· Препараты кортикотропина – может наблюдаться усиление действия СГ.
· Производные ксантина – применение во время лечения СГ препаратов кофеина и теофиллина (эуфиллин) иногда способствует возникновению аритмии сердца. Это сочетание следует применять с осторожностью.
· Минералокортикостероиды – при сочетанном применении данной группы препаратов с СГ и терапевтические и нежелательные эффекты СГ могут усиливаться, т.к. развивается гипокалиемия.
· Натрия аденозинтрифосфат – некоторые авторы считают, что не следует назначать АТФ одновременно с СГ.
· Новокаинамид – препарат нерационально назначать при желудочковых аритмиях, вызванных интоксикацией СГ, поскольку возможно развитие асистолии и фибрилляции желудочков.
· Уголь активированный – в связи с уменьшением всасывания в пищеварительном тракте действие применяемых внутрь СГ часто ослабляется. Поэтому их одновременное применение не рекомендуется. Имеются данные об уменьшении биодоступности применяемого внутрь дигоксина больше, чем на 95% в результате приема высокой дозы (50г.) угля активированного. Очевидно, им рационально пользоваться при передозировке или остром отравлении сердечными гликозидами после их перорального применения.
· Эргокальциферол – при гипервитаминозе, вызываемом эргокальциферолом, возможно усиление действия СГ, обусловленное развитием гиперкальциемии. При этом целесообразна коррекция дозы СГ.
Осложнения:
По данным В.Г. Кукеса (1973г.) при лечении СГ побочные реакции чаще развиваются в случаях использования лантозида (34,2%), а стофантин, изоланид, дигоксин обусловливают интоксикацию у 26-29% леченых. Причем прогрессирование сердечной недостаточности ведет к усилению интоксикации гликозидами с 12 до 46%. Клинически интоксикация проявляется сердечно-сосудистыми (92%), диспепсическими (37%) и нервно-психическими нарушениями (8,4%). Среди сердечно-сосудистых расстройств чаще всего отмечается предсердная экстрасистолия (12%) и желудочковая экстрасистолия (73%). У 11,6% больных развилась пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, у 15,5% - нарушение проводимости. Характерным для интоксикации гликозидами является падение суточного диуреза. Обладая высоким раздражающим эффектом, СГ при их применении вызывают нарушения функций ЖКТ. Появляются потеря аппетита вплоть до развития анорексии, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гастралгия. Гликозиды вызывают нарушения сна у 81% больных, а при длительном применении препаратов наперстянки возможно развитие психозов или психических расстройств. Иногда эти препараты вызывают расстройство цветного зрения, а в тяжелых случаях – ретробульбарные параличи, поражения зрительного нерва, нарушения слуха, развитие невралгий тройничного, седалищного, локтевого нервов, люмбалгий.
СГ оказывают токсическое действие на функцию почек – возможно развитие почечной недостаточности.
Наиболее частые нарушения при передозировке сердечными гликозидами развиваются со стороны сердечно-сосудистой системы. Так препараты наперстянки у 10% больных вызывают давящие боли в области сердца.
Под влиянием СГ нарушается электролитный обмен, к которому чувствительна в первую очередь сердечная мышца, причем развитие гипокалиемии и гиперкальциемии является основным моментом в возникновении расстройств ритма сердца. Нарушения сердечного ритма проявляются в виде брадикардии, экстрасистолии, тахикардии синусовой, пароксизмальной, предсердной и желудочковой. Грозным осложнением дигиталисной терапии является фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу. При лечении сердечными гликозидами у 3% больных развивается брадикардия, более чем у половины – атриовентрикулярная блокада.
Аллергические осложнения, вызываемые СГ. Развиваются крайне редко и носят легкий характер. Возможно появление кожной сыпи – эритематозной, папулезной, развитие крапивницы и отека Квинке, зуда. У лиц с повышенной чувствительностью иногда возникают озноб, бледность кожи, похолодание конечностей.
6 Гликозидная интоксикация. Действия м/с по ее предупреждению, выявлению и лечению
При применении СГ примерно у каждого четвертого больного, получающего данные препараты, возникают явления передозировки. Основная причина столь большого процента интоксикации гликозидами – малая широта их терапевтического действия.
Механизм интоксикации связан с сильным (на 60% и более) угнетением функции мембранной Na+-, К+ - зависимой АТФазы в сердце, ЦНС и других органах. Тормозная активность Na+-, К+ - насоса, токсические дозы СГ нарушают этим удаление из клетки натрия (повышается возбудимость), попавшего в нее в процессе возбуждения, и возврат калия (возникает гипосистолия, тормозятся процессы метаболизма, уменьшается поляризация клеточных мембран), вышедшего из нее в момент реполяризации мембраны. Существенно увеличивается поступление в клетку кальция из кардиомиоцитов в период диастолы, уменьшается расслабление миофибрилл (возникает гиподиастолия). Избыточная концентрация свободного кальция внутри клетки способствует освобождению различных протеолитических ферментов из лизосом, что приводит к структурным повреждениям клеток и возникновению очагов некроза, являющихся еще одной из причин гипосистолии. Калий – антагонист, а кальций – синергист токсического действия СГ, т.к. первый активирует, а второй угнетает активность мембранной АТФ-азы.
Гиподиастолия и гипосистолия нарушают процесс изгнания крови из полостей желудочков, возрастает конечное диастолическое давление. В результате нарушается кровоток под эндокардом, что усугубляет ишемию миокарда. Частота сокращений не возрастает, т.к. повышена активность блуждающего нерва, и не компенсирует снижение сердечного выброса, как при сердечной недостаточности. При тяжелой интоксикации вновь развивается недостаточность кровообращения и все ее следствия: гипоксия, цианоз, одышка и др.
В токсических дозах СГ оказывают вазоконстрикторное действие на сосуды, в связи с их способностью увеличивать освобождение катехоламинов. Повышение тонуса вен увеличивает преднагрузку, а повышение тонуса артерий увеличивает постнагрузку на сердце.
Важную роль в реализации токсических эффектов сердечных гликозидов играет их влияние на центральную и периферическую нервную систему. Проникая в мозг, гликозиды взаимодействуют с Na+-, К+ - АТФ-азой на поверхности нейронов и окончаний их аксонов и тем самым изменяют интенсивность освобождения нейромедиаторов и условия функционирования нейронов. Токсические дозы СГ выражено угнетают Na+-, К+ - АТФ-азу и в скелетных мышцах. При этом нарушается возврат калия в клетку и поэтому увеличивается уровень внеклеточного калия, что может привести к опасной гиперкалиемии, вызывающей нарушение сердечной деятельности.
Симптомы интоксикации не отличаются при использовании разных сердечных гликозидов. Их условно делят на несколько групп:
· Кардиальные явления интоксикации – нарушение ритма(начальные признаки: брадикардия, на экг удлинение интервала P-Q, снижение S-T, отрицательный T; вслед за ними возникают узловые и предсердные экстрасистолы, предсердная тахикардия, атриовентрикулярный блок), возобновление сердечной и появление признаков коронарной недостаточности.
· Диспепсические явления интоксикации – анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.
· Неврологические явления – утомление, головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения, страх, бред, галлюцинации, судороги.
· Крайне редко встречаются – тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия и др.
Подход к лечению интоксикации СГ зависит от степени тяжести отравления ими.
Если медсестра наблюдая за больным, принимающим СГ, заметила хоть один из симптомов описанных выше, то она обязана об этом немедленно доложить врачу.
Первая степень тяжести отравления: клинически- небольшая брадикардия; на ЭКГ удлинение интервала P-Q до 0,18-0,2 мс, небольшое снижение S-T.
При легкой передозировке – препарат может быть кратковременно отменен или снижена его доза – м/с внимательно следит за данным назначением врача.
Вторая степень тяжести: клинически – анорексия, тошнота, диарея, увеличивающаяся брадикардия, усталость, головная боль, невралгия. На ЭКГ – атривентрикулярный блок I – II степени, резкое снижение S-T, отрицательный T, экстрасистолы.
Лечение: гликозид необходимо отменить. М/с по назначению врача вводит рвотные препараты (сироп рвотного корня, поваренная соль); танин, активированный уголь – эти препараты образуют невсасывающиеся комплексы, слабительные (вазелиновое масло, английская и карловарская соль). Их назначают независимо от пути введения СГ, так как при внутривенном введении они участвуют в энтерогепатической циркуляции. Затем вводят препараты, связывающие гликозиды, циркулирующие в крови – унитиол, диджибайнд и препараты калия – калия хлорид, панангин, аспаркам, поляризующую смесь.
Третья степень тяжести: клинически – симптомы сердечной и коронарной недостаточности, неукротимая рвота, «глазные» симптомы, галлюцинации, афазия, судороги; на ЭКГ – предсердные и узловые экстрасистолы, предсердная тахикардия, полный атриовентрикулярный блок.
В данном случае СГ немедленно отменяют и назначают другое кардиотоническое средство (дофамин, глюкагон). М/с по назначению врача вводит препараты, что и при второй степени тяжести интоксикации + препараты, снижающие в крови и миокарде концентрацию кальция (натрия цитрат, трилон Б); препараты, устраняющие симптомы интоксикации – дифенин, атропин, лидокаин, верапамил (против аритмии). Далее посимптомная терапия.
Профилактика интоксикации СГ.
Складывается из рационального назначения их с учетом противопоказаний и факторов низкой толерантности, правильного дозирования при тщательном контроле за эффектом лечения. Проведения мероприятий, направленных на повышение толерантности к СГ, а также применения средств, способствующих улучшению метаболизма миокарда, назначения верошпирона в комбинации с ГКС и диуретиками при тяжелой СН и вторичном гиперальдостеронизме, профилактического назначения солей калия, панангина, иногда поляризующей смеси, унитиола, из своевременной отмены препаратов, снижающих толерантность к гликозидам; в целях предупреждения постдефибрилляционных аритмий – своевременная отмена препаратов наперстянки.