Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями – тромбозом бедренной и подвздошной вен, тромбофлебитом, эмболией легочной артерии.
Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные невыявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов. Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии
Сердце (cor) – мышечный полый орган, имеющий форму усеченного конуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, а затем через правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в правое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляется в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу. Отдав тканям кислород и приняв из них углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются в два крупных ствола – верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг носит название общего круга кровообращения, в котором различают малый (от правого желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до правого предсердия).
Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая – в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком.
Сердце расположено в основном за грудиной. Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5– 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца расположена на уровне нижнего края тела грудины.
Игла, введенная перпендикулярно к поверхности тела в четвертое межреберье на 1–2 см слева от грудины, проникает через все слои сердца (перикард, эпикард, миокард и эндокард), минуя коронарные сосуды, в полость левого желудочка.
Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца, а аортального (в силу лучшей проводимости) – справа от грудины во втором межреберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V–VI реберного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушиваются во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
У детей и молодых людей смещаемость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан.
Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут быть помехой к проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря ее эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях проводят прямой массаж.
Для проведения прямого массажа сердца выполняют торакотомию в пятом межреберье. Пальцы левой руки размещают на задней стенке желудочков. Ладонью следует охватить верхушку левого желудочка. Большой (I) палец левой руки следует расположить на передней стенке левого желудочка, указательный (II) и средний (III) пальцы правой руки – поперек задней стенки восходящей аорты, приблизительно на 7 см выше аортальных клапанов, а I палец правой руки – на передней стенке аорты. Последовательная вентрикулярно-аортальная компрессия вызывает большее увеличение кровотока в коронарном синусе и мозговой перфузии по сравнению с применением обычных методов реанимации.
Уровень правого предсердия, необходимый для измерения ЦВД, соответствует точке, находящейся на уровне сагиттального диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной.
В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у женщин – 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной. У женщин эти показатели снижены примерно на 20%.
2. Нервная система
Наркоз – это выключение сознания, т.е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата сознания может быть также результатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной системы. Знание основных структур нервной системы является важной частью подготовки врача.
Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.
ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части – головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками – твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, образующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два типа ткани – серое и белое вещество. Серое вещество состоит в основном из самих нервных клеток, белое – из их волокон. В головном мозге серое вещество лежит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке.
Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороздой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, позади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Твердая оболочка – плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность прилежит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка является надкостницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболочки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.
Паутинная оболочка в головном мозге, как и в спинном, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, заполненным небольшим количеством жидкости.
Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые, отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы.
Головной мозг новорожденного составляет 12% массы тела, что несколько больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного по сравнению с другими органами и системами наименее развита. Дифференцировка нейронов происходит в основном до 3 лет и заканчивается к 3– 7 годам. Анатомическая и структурная незрелость нервной системы ребенка обусловливает некоторые функциональные особенности, которые необходимо учитывать врачу отделения интенсивной терапии. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через подкорковые образования. Ответная реакция может быть стереотипной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализованным судорогам.
Спинной мозг (medullaspinalis) – это продолговатая, почти цилиндрическая структура ЦНС, расположенная внутри канала позвоночного столба. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга.
У новорожденных спинной мозг доходит до LIII, у взрослых оканчивается у нижнего края LI. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.
Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает и корешки спинного мозга, постепенно истончаясь, заканчивается на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные отверстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130–150 мл (в центральном канале спинного мозга – 20–30 мл).
Спинной мозг в субарахноидальном пространстве фиксирован отходящими от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это пространство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связки: две боковые и одна продольная. Боковые связки, лежащие во фронтальной плоскости, проходят по всей длине спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутреннего не непрерывен: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь корешков различна: нижележащие корешки в отличие от вышележащих идут вниз дальше. В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным.