Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом (стр. 1 из 3)

Министерство образования и науки Украины

Открытый международный университет развития человека “Украина"

Горловский филиал

Кафедра физической реабилитации

РЕФЕРАТ

по дисциплине: Внутренние болезни

ТЕМА:

”Клиническая и лабораторная

диагностика больных ревматоидным артритом ”

Выполнил:

студент 2-го курса группы ФР-06

дневного отделения

факультета “Физическая реабилитация"

Томин Александр Петрович

2009

Клиническая диагностика

До появления симптомов, характерных для развернутой стадии ревматоидного артрита, могут наблюдаться ранние симптомы, к которым относят:

быструю утомляемость,

повышенную потливость,

субфебрильную температуру тела,

потерю массы тела или плохой аппетит,

утреннюю скованность суставов кистей,

болезненность при пальпации суставов кистей, особенно пястно-фаланговых суставов,

повышенную чувствительность к холоду,

гипергидроз ладоней.

Основными симптомами ревматоидного артрита являются боль в суставах, их припухлость за счет суставного выпота или отека периартикулярных тканей и скованность суставов по утрам. Боль при ревматоидном артрите отличается от боли, например, при остеоартрозе - она усиливается в покое, утром после сна, а ослабевает при движении и во второй половине дня.

В большинстве случаев ревматоидный артрит начинается с симптомов поли, реже олиго- или моноартрита (табл.1). Редко в дебюте ревматоидного артрита можно обнаружить лишь внесуставные симптомы:

локальные бурситы,

тендосиновиты,

системные проявления с полиартралгией или полимиалгией.

Обычно ревматоидный артрит начинается с симметричного полиартрита периферических суставов (рис.1), что проявляется их припухлостью, болезненностью и скованностью, причем последняя может поражать большее количество суставов, чем первые два симптома. Характерным для ревматоидного артрита является вовлечение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов и лучезапястных суставов кистей. Дистальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговый сустав I пальца и проксимальный межфаланговый сустав V пальца кисти считаются "суставами исключения" так как в большинстве случаев остаются интактными в дебюте болезни, однако могут вовлекаться в процесс при прогрессировании ревматоидного артрита.

Рассмотрим клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп.

Припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистис веретенообразной де фигурацией последних, ассоциирующаяся с утренней скованностью, затруднением сжатия кисти в кулак, снижением кистевой силы и болезненностью при пальпации (см. рис.1).

Одним из ранних симптомов ревматоидного артрита является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кистей, связанное со снижением их функциональной активности.

Таблица 1 Первичная локализация ревматоидного артрита

Локализация	Количество больных,%
Суставы пальцев кисти (II-V)	35-40
Суставы 1 пальца кисти	25-30
Лучезапястные суставы	12-18
Коленные суставы	10-15
Голеностопный сустав	10-15
Плечевые суставы	6-10
Суставы пальцев стоп	6-10
Шейный отдел позвоночника	3-4
Локтевые суставы	2-3

Рис.1. Кисты больного с ранним ревматоидным артритом

Прогрессирование ревматоидного артрита приводит к формированию подвывихов в суставах с развитием характерных деформаций (рис.2,3). Синовиты пястно-фаланговых суставов приводят к ослаблению медиальных и тыльных связок и, соответственно, к усилению латеральных, что приводит к формированию типичной для ревматоидного артрита латеральной (ульнарной) девиации или деформации "ласты моржа".

Существует ряд анатомических предпосылок для образования такой деформации:

латеральные связки короче медиальных и направлены менее косо, таким образом, возможность удлинения связок больше на медиальной стороне,

сжатие кисти в кулак всегда приводит к латеральной девиации сухожилий, так что V межфаланговый сустав отклоняется назад;

поперечные связки между сухожилиями мышц-экстензоров функционируют подобно веревке для сушки белья: любая сила, вызвавшая отклонение сухожилия экстензора мизинца в латеральном (ульнарном) направлении, приведет к отклонению и остальных пальцев в том же направлении.

Рис.2. Прогрессирование изменений в суставах. Ульнарная девиация мизинцалевой кисти, формирование деформации "пуговичная петля" в мизинце правойкисти; припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговыхсуставов обеих кистей, лучезапястного сустава (более выражена слева); атрофия межкостных мышц обеих кистей

Рис.3. "Ревматоидная кисть". Ульнарная девиация пальцев обеих кистей. Деформация больших пальцев - "утиный клюв", II-IVпальцев обеих кистей - "шея лебедя". Выраженная атрофия межкостных мышц обеих кистей. Выраженные дефигурация и деформация лучезапястных суставов обеих кистей

Медиальная (радиальная) девиация лучезапястного сустава носит компенсаторный характер, хотя с другой стороны усиливает латеральную девиацию пальцев. Синовит проксимальных межфаланговых суставов приводит к формированию характерных для ревматоидного артрита деформаций "пуговичная петля" ("бутоньерка") и "шея лебедя" (табл.2,3). Деформация большого пальца кисти "утиный клюв" (переразгибание в межфаланговом суставе) является эквивалентом деформации "шея лебедя" II-IV пальцев (см. табл.3). Сухожилия, как и суставы, выстланы синовиальной оболочкой, а значит, вовлекаются в воспалительный процесс при ревматоидном артрите.

Таблица 2. Классификация "ревматоидной кисти" по D.E. Hastings (1979)

Поражение суставов	Проявления
Пястно-фаланговые суставы	Синовиты Пассивно корректируемая ульнарная девиация. Фиксированные ладонные подвывихи,_ульнар_ная девиация
Проксимальные межфаланговые суставы	Синовиты Деформация "пуговичная петля" Деформация "шея лебедя" Разболтанный межфаланговый сустав
Большой палец кисти	Разболтанный межфаланговый сустав Деформация "пуговичная петля" Деформация "утиный клюв" (эквивалент "шеи лебедя")
Лучезапястный сустав	Синовиты Деформация запястья по типу супинация-подвывих Лучезапястное смещение
Поражение сухожилий	Проявления
Мышц-сгибателей	Утрата способности к активному сгибанию Разрыв Палец-"триггер" Поражения срединного нерва

Таблица 3. Деформация суставов кистей при ревматоидном артрите

Название	Сущность	Механизм развития
"Пуговичная петля" ("бутоньерка")	Переразгибание ДМФС, сгибание ПМФС	Латеральный пучок сухожилия мышцы экстензора соскальзывает с ПМФС и тогда при сокращении мышцы разгибание происходит лишь в ДМФС, а для ПМФС мышца становится сгибателем; ранний признак: ограничение пассивного сгибания ДМФС при разгибании ПМФС
"Шея лебедя"	Сгибание ДМФС, переразгибание ПМФС	Возникает при смещении латерального пучка сухожилия разгибателей пальцев из нормального дорсолатерального в дорсальном направлении, таким образом функция мышцы фокусируется лишь на ПМФС

Примечание. ДМФС - дистальные межфаланговые суставы; ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы.

Клинически тендосиновит проявляется припухлостью в области сухожильных влагалищ (например, при тендосиновите сухожилий-экстензоров припухлость возникает на тыльной поверхности в основании пястья - рис.4), преобладанием пассивного сгибания пальцев над активным, крепитацией в области ладони при сгибании-разгибании пальцев, невозможностью полного сжатия кисти в кулак в результате адгезии поверхностных и глубоких сухожилий.

Синовит в области запястного канала приводит к возникновению синдрома запястного канала с признаками компрессионной нейропатии.

Симметричный артрит лучезапястных суставов почти неизменно присутствует при ревматоидном артрите. Припухлость в области шиловидного отростка локтевой кости и ограничение или утрата движений в лучезапястном суставе - ранние признаки ревматоидного артрита.

Рис.4. Тендосиновит сухожилий мыиц-разгибателей в области кисти

Персистирование синовита в суставах запястья вызывает образование эрозий мелких костей, что ведет к формированию сначала фиброзного, затем костного анкилоза между суставами запястья и запястно-пястными суставами с последующим формированием "костного блока".

Анкилоз самого лучезапястного сустава возникает крайне редко.

Локтевой сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Выпот в локтевом суставе может быть обнаружен в углублении между верхушкой локтевого отростка и головкой лучевой кости. Если выпот невелик и не виден, то при сгибании конечности в локтевом суставе на 90% в этом месте можно увидеть припухлость.

При разрушении хряща плечелоктевой части локтевого сустава на фоне персистирующего синовита головка лучевой кости движется проксимально по отношению к головке плечевой кости, блокируя как сгибание, так и разгибание. Причем утрата способности к разгибанию в этом суставе предшествует утрате способности к сгибанию.