Как только позволит общее состояние больного, его следует обучать сидению. Больной должен сидеть в кровати, опираясь на полумягкую подушку, паретичная рука его фиксирована косынкой, здоровая нога закладывается на паретичную.
Далее начинается комплекс упражнений для обучения ходьбе:
1) пассивная и активная имитация ходьбы в постели,
2) стояние на обеих ногах,
3) попеременное стояние на здоровой и паретичной ноге,
4) «ходьба на месте»,
5) ходьба с инструктором,
6) ходьба в коляске,
7) ходьба с трехопорным костыликом, а позднее с палкой,
8) ходьба по следовой дорожке (простой я с препятствиями),
9) ходьба по лестнице. Во время всего обучения ходьбе обращается внимание на осуществление тройного сгибания паретичной ноги во время шага.
Во время всех занятий по лечебной гимнастике больные должны выполнять дыхательные упражнения (вдох через нос, выдох через чуть приоткрытые губы). В течение всего курса гимнастики проводится комплекс упражнений по борьбе с синкинезиями.
Периферические параличи и парезы. Методика лечебной гимнастики определяется давностью и локализацией параличей, а также степенью нарушений двигательных функций и состоит из следующих комплексов:
1) лечения положением,
2) массажа,
3) пассивных движений,
4) облегченных движений,
5) обучения сидению и ходьбе.
В первые дни заболевания следует придать туловищу и конечностям среднефизиологическое положение с тем, чтобы в дальнейшем не развились контрактуры и деформации. Как только позволит общее состояние больного, нужно начинать массаж. Вначале массируется вся конечность (поглаживание), а затем применяется избирательный массаж, паретичные мышцы массируются всеми приемами, а антагонисты лишь поглаживаются. Одновременно с массажем начинаются пассивные движения. Основным видом лечебной гимнастики являются облегченные движения, которые проводятся с помощью инструктора, в ваннах, бассейнах с теплой водой, на прикроватных рамах с помощью гамачков и блоков.
При обучении ходьбе следует применять следующие упражнения:
1) имитация ходьбы в постели активно и пассивно,
2) стояние на четвереньках,
3) ползание на четвереньках, на кровати и на ковре,
4) стояние на коленях,
5) ходьба на коленях,
6) стояние на обеих ногах,
7) ходьба с инструктором,
8) ходьба в коляске,
9) ходьба с костылями и трехопорными костыликами. Во время обучения ходьбе и занятий по гимнастике в зале необходимо использовать фиксирующие приспособления (корсеты, беззамковые аппараты), г.Ткачева.
Параличи вследствие наркоза и анестезии. Параличи, возникающие вследствие наркоза, могут быть центральными и периферическими.
Центральные параличи могут возникать вследствие либо первичного отравляющего действия наркотика на жизненно важные стволовые центры, либо вследствие ишемических размягчений и кровоизлияний в мозг. Сосудистые нарушения в мозге не всегда могут быть поставлены в прямую связь с непосредственным действием наркотического вещества на стволовые центры; часто они являются проявлением общих тяжелых нарушений кровообращения, наступающих при проведении операции и наркоза.
Чаще всего причиной центральных параличей является передозировка наркотического вещества, или же слишком быстрое введение его в организм, что приводит к чрезмерной концентрации наркотика в крови. Смерть при хлороформном ингаляционном наркозе обычно происходит при остановке дыхания и сердца. Смерть от эфира почти исключительно зависит от паралича дыхания; смертельные исходы от первичной остановки сердца наблюдаются исключительно редко. Внезапная остановка дыхания и прекращение сердечно-сосудистой деятельности может наблюдаться при общем ингаляционном наркозе (хлороформном, эфирном и др.) и в стадии оглушения и в стадии возбуждения. Внезапная смерть от небольших доз хлороформа наблюдается иногда при таких конституциональных аномалиях. Употребляющаяся при ингаляционных наркозах закись азота, в противоположность хлороформу и эфиру, не является клеточным ядом, не токсична для сердца и действие ее на бульбарные центры незначительно. При передозировке циклопропана может наступить паралич дыхательного центра, однако интервал между наркотической концентрацией и токсической очень значителен.
Остановке дыхания, имеющей центральное происхождение, обычно предшествует угасание дыхания, которое должно быть своевременно замечено наркотизатором. Лечение — немедленное прекращение наркоза, искусственное дыхание, увеличение подачи кислорода, введение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность.
Остановка сердечной деятельности может наступить неожиданно и внезапно в самом начале наркоза, что связывают с идиосинкразией к определенному наркотическому средству. В период глубокого сна остановка сердечной деятельности зависит обычно от передозировки наркотика. Важно своевременно учесть нарушение сердечно-сосудистой деятельности для того, чтобы уменьшить концентрацию наркотического средства или прекратить введение его в организм. Остановка сердечной деятельности во время наркоза может наступить от паралича сердечно-сосудистого центра в стволе мозга или от поражения иннервационного, мышечного и сосудистого аппаратов сердца. Лечение: назначение лекарственных веществ, стимулирующих сердечно-сосудистую деятельность, искусственное дыхание, массаж сердца, дробное артериальное нагнетание крови. При фибрилляции (мерцании) желудочков — введение 1 мл 5% раствора хлористого калия в правое сердце и применение электрического дефибриллятора.
При внутривенном барбитуровом наркозе передозировка гексенала, тиопентала и других препаратов или форсированное введение концентрированных растворов их ведет к расстройству дыхания вплоть до полного паралича дыхательного центра. При этом обычно в течение определенного времени сохраняется сердечно-сосудистая деятельность. Лечение: искусственное дыхание и применение средств, возбуждающих дыхательный центр.
При нарколановом (авертиновом) прямокишечном наркозе наблюдаются случаи асфиксии, связанные с угнетением дыхательного центра, являющиеся следствием передозировки наркотика; спустя некоторое время происходит и остановка сердечной деятельности.
При особой чувствительности организма к кокаину, дикаину или аналогичным препаратам, обладающим свойством на месте введения парализовать чувствительные нервы, или при передозировке этих препаратов могут появиться симптомы отравления с судорогами; смерть наступает в состоянии коллапса от паралича дыхания.
Главнейшие опасности спинномозговой анестезии начинаются с того момента, когда раствор из поясничного отдела начинает подниматься выше и достигает уровня ромбовидной ямки и мозгового ствола, следствием чего является нарушение или остановка дыхания или малообратимый бульбарный паралич. Менее серьезным осложнением при спинномозговой анестезии является падение кровяного давления, которое наблюдается при распространении раствора в районе грудных корешков, т. к. при этом наряду с блокадой средних и нижних корешков выключаются также и проходящие в их составе волокна, содержащие в себе вазомоторы, идущие к самой емкой сосудистой системе человеческого организма — к сосудам всей системы воротной вены. При этом происходит паралитическое расширение этих сосудов с острым падением кровяного давления, которое в угрожающих случаях может привести и к малокровию стволовых жизненно важных центров. При соблюдении правил проведения спинномозговой анестезии можно добиться распространения анестезирующего раствора до желаемого уровня и предотвратить попадание раствора в вышележащие отделы. При падении кровяного давления показаны
мероприятия, направленные к поднятию кровяного давления (инъекции кофеина, эфедрина, адреналина, введение жидкостей в организм и переливание крови). При расстройствах дыхания на почве выключения большего или меньшего количества вспомогательной дыхательной мускулатуры — искусственное дыхание, при расстройствах дыхания бульбарного характера— искусственное дыхание в сочетании с введением препаратов, стимулирующих дыхательный центр, а при полном бульбарном параличе с расстройством дыхания и одновременным падением сердечной деятельности — положение Тренделенбурга, введение в спинномозговой канал 2 см3 20% раствора кофеина и применение всего комплекса оживления организма.
Наиболее серьезным осложнением при паравертебральной, парасакральной или эпидуральной анестезии является ошибочное введение анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство с последующим параличом дыхательного и сосудисто-двигательного стволовых центров. Этого осложнения легко избежать, если перед введением анестезирующего вещества надеть на иглу небольшой шприц и путем отсасывания убедиться в том, что игла не проникла в субарахноидальное пространство.
Периферические паралич и разделяют на параличи скелетной мускулатуры, плечевого сплетения и отдельных нервов.
Большое распространение в последнее десятилетие получило применение веществ, вызывающих расслабление поперечнополосатой мускулатуры (релаксантов). В одних случаях показано выключение спонтанного дыхания путем выключения всей дыхательной мускулатуры и операция проводится под управляемым дыханием. В других случаях ставится задача избежать выключения дыхательной мускулатуры. Миопаралитическое действие курареподобных препаратов — релаксантов недеполяризирующего типа (тубокурарина и др.) сказывается прежде всего на мышцах, ин-нервирующихся черепными нервами, мышцах лица и шеи, затем мышцах спины, живота, межреберных мышцах и, наконец, диафрагме. При введении больших доз препарата возникает паралич дыхательной мускулатуры и при этом показано управляемое искусственное дыхание. Если операция закончена и нужно купировать миопаралитическое состояние, вызванное релаксантом, больному предварительно вводят атропин в дозе 0,6 мг (до 1,2 мг) медленно в течение 5 мин., а затем также в течение 5 мин. 2,5 мг (до 5 мг)прозерина, являющегося антагонистом релаксантов недеполяризующего типа.