Основные специальные методы исследования, используемые для диагностики рака легкого
Рентпгенологические методы имеют огромное значение в распознавании бронхогенного рака. Для первичной диагностики используется, в первую очередь, обычная рентгенография(флюорография)', выполняемая обязательно в двух проекциях и в большинстве случаев позволяющая с достаточной уверенностью поставить диагноз рака и во многих случаях отвергнуть подозрение на рак. Во многих случаях рентгенография дополняется томографическим исследованием, позволяющим виде просветы крупных бронхов, а также более четко коитурировать тени периферических опухолевых узлов. Определенное значение в диагностике имеет функциональная полипневмография по И. С. Амосову, позволяющая с высокой точностью устанавливать локальные нарушения вентиляции, связанные с новообразованием, стенозирующим бронх, в том числе и неопределимые с помощью других методов рентгенологического исследования.
Компьютерная томография обладает значительно большими разрешающими возможностями, чем более старые рентгенологические методы, позволяя выявлять периферические новообразования до 1 см в диаметре, инвазию опухоли в соседние органы и ткани, поражение узлов средостения и т. д. Метод позволяет выявлять и отдаленные гематогенные метастазы, в том числе в случаях, когда возможности ультразвуковых методов оказываются недостаточными. Однако имеющийся опыт свидетельствует о том, что этот дорогостоящий метод вовсе не обязательно использовать у больных с достаточно отчетливой рентгенологической картиной, а также и о том, что КТ, как и любой другой самый современный метод, отнюдь не свободна от диагностических ошибок.
Рентгеноконтрастные методы исследования (бронхография, пневмоангиография, каваграфия), в прошлом настоятельно рекомендовавшиеся для уточнения диагноза рака легкого, в последнее время применяются крайне редко, за исключением, возможно, каваграфии, используемой при подозрении на прорастание новообразования в верхнюю полую вену.
Ультразвуковая диагностика, примыкающая к рентгенологическим методам исследования, малоэффективна в распознавании внутрилеточных поражений из-за плохого прохождения ультразвуковых колебаний через воздухосодержащую среду. Она используется главным образом для выявления отдаленных метастазов в паренхиматозных органах (почки, печень, надпочечники).
Радионуклидные методы изучались многими специалистами с целью диагностики опухолей вообще и бронхогенного рака в частности. Однако эти достаточно сложные методы (пульмосцинтиграфия и др.) все же имеют ограниченное значение в диагностике опухолей легкого и используются, главным образом, в научных целях.
Эндоскопические методы. Главным методом эндоскопической диагностики рака является бронхофиброскопия, широко доступная в настоящее время и в амбулаторных условиях (эндоскопические кабинеты поликлиник, диагностические центры). Бронхофиброскопия практически во всех случаях решает вопрос о диагнозе центрального рака легкого (осмотр, визуально контролируемая биопсия). При исследовании удается определить границы распространения опухоли в проксимальном направлении, увидеть признаки ракового лимфангоита слизистой оболочки, косвенные признаки крупных метастазов в корне легкого и средостении. При периферическом раке бронхоскопия в ряде случаев позволяет выявить косвенные его признаки, а также осуществить трансбронхиальную биопсию невидимого опухолевого узла под контролем рентгеновского монитора. Для получения биопсийного материала используются биопсийные щипцы различных конструкций, специальные щеточки (браш-биопсия) и другие устройства.
Так называемая медиастиноскопия дает возможность из небольшого разреза в области яремной ямки с помощью специального прибора — медиастиноскопа — осуществить, тупо раздвигая ткани, осмотр зоны возможных лимфогенных метастазов в средостении (паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные лимфоузлы) и произвести медиастинальную биопсию.
Иногда выполняется передняя медиастиноскопия из парастернального доступа, дающая лучшие возможности осмотра и биопсии трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов (аналог передней медиастинотомии по Чемберлену). В последние годы метод стал менее популярен из-за того, что метастазы в средостении могут диагностироваться и неинвазивными методами, а патогистологическая верификация этих метастазов далеко не всеми читается противопоказанием к радикальному вмешательству. Кроме того, медиастиноскопия отнюдь не может считаться безопасным диагностическим методом (1-2% летальности).
Торакоскопия используется для осмотра и биопсии субплеврально расположенных образований, а также для уточнения диагноза ракового поражения плевры.Прочие виды биопсий. Трансторакальная биопсия с помощью специальных игл и трепанов различной конструкциишироко используется, главным образом, для морфологической верификации периферических опухолей легкого, недоступных бронхоскопического исследования. Манипуляция осуществляется под контролем рентгеновского монитора или же компьютерного томографа. Эффективность метода в большей мере зависит от специального опыта исследователя и составляет по литературным данным от 60 до 80 и даже более процентов. К сожалению, если рак не удается верифицировать этим методом, то нельзя его исключить.
Открытая биопсия внеторакальных лимфоузлов (надключичных, прескаленных) применяется при подозрении на наличие в них метастазов бронхогенного рака, по мнению большинства онкологов исключающих возможность оперативного лечения.
Лабораторные методы. Непосредственное отношение к диагностике рака легкого имеет, в первую очередь, патогистологическое исследование биоптатов, а также цитологическое изучение мокроты, смывов бронхиального дерева, плеврального экссудата. Для получения достоверных данных необходима очень высокая квалификация патоморфологов и цитологов.
Многочисленные попытки диагностировать рак, в том числе бронхогенный, с помощью «опухолевых маркеров» эмбрионального антигена, ракового антигена пока не привели к ощутимым практическим результатам, хотя и имеют поисковое значение. Остальные лабораторные методы используются, главным образом для оценки функционального состояния органов и систем больного.
Пробная торакотомия. Несмотря на совершенство современных диагностических методик, все же не так редко, в особенности при рентгенологически определимом небольшом периферическом образовании в легочной ткани не удается вполне точно установить диагноз. Безуспешные повторные попытки различного рода биопсий могут не давать положительного результата и в то же время не позволяют исключить рак, что ведет к потере драгоценного времени, а иногда и к осложнениям, связанным с исследованием. Проспективное наблюдение за рентгенологической картиной в динамике также считается недопустимым. В таких случаях, как правило, следует решаться на операцию для окончательной верификации подозрительного образования и его удаления. Если образование окажется доброкачественным (туберкулез, гамартома, доброкачественная опухоль и т. д.), то его удаление в любом случае может считаться благом для больного. Эта, в значительной мере диагностическая часть вмешательства многими современными хирургами осуществляется торакоскопическим методом. Если же патогистологически верифицируется рак, то выполняется объем резекции легкого, требуемый онкологическими принципами.
У больных с верифицированным распространенным раком, не имеющих абсолютных признаков неоперабельности, самые современные диагностические методы не всегда могут решить вопрос о технической удалимости легкого (или доли) вместе с лимфогенными метастазами и частью окружающих органов и тканей. Этот вопрос может быть решен лишь после торакотомии и, более того, в ходе попыток оператора выделить те или иные участки пораженной опухолевым процессом ткани. На решение вопроса об операбельности в данном случае, помимо объема поражения, влияют опыт, нередки случаи, когда больные считавшиеся неоперабельными, долгие годы живут после выполненного им радикального комбинированного вмешательства и не так уж редко переживают больных, у которых операбельность рака не вызывала сомнения. Поэтому существующее до настоящего времени представление о том, что пробная торакотомия с целью уточнения вопроса об операбельности больного есть «ошибочная операция» и что сокращение числа пробных торакотомии является хорошим показателем работы онкологической службы, по меньшей мере, спорно. Следует учитывать, что летальность при пробных торакотомиях низка и приближается к нулю при верификации небольших периферических опухолей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.