БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клиническая классификация рака легкого»
МИНСК, 2008
Клинико-анатомическая классификация имеет чрезвычайно большое практическое значение, прежде всего с точки зрения распознавания рака легкого. В соответствии с этой классификацией рак легкого делится в зависимости от калибра первично поражаемых бронхов на:
а) центральный рак легкого;
б) периферический рак легкого.
Центральный рак легкого поражает бронхи 2-4-го порядков, то есть долевые, сегментарные и субсегментарные, как правило, доступные для визуального осмотра через бронхофиброскоп. Главные бронхи крайне редко первично поражаются раком. Качественной особенностью опухолей этого уровня является то, что при своем росте они, как правило, обтурируют просвет достаточно крупной ветви бронхиального дерева и закономерно вызывают ателектаз или гиповентиляцию соответствующего отдела легочной ткани (доли, сегмента, субсегмента), что обусловливает возникновение клинико-рентгенологической симптоматики. Кроме того, само наличие опухоли в крупном бронхе может сопровождаться рядом проявлений (кашель, кровохарканье). В ряде случаев, однако, в частности и при мелкоклеточковом раке даже крупная эндофитнорастущая опухоль не обтюрирует полностью просвет бронха, в результате чего синдром гиповентиляции или ателектаза отсутствует.
Особые формы характерны для центрального рака, при называемой медиастинальной форме первичная опухоль бронха мала, трудно диагностируется или же просматривается при исследовании, тогда как основную и обычно легко распознаваемую массу опухолевой ткани составляют обширные лимфогенные метастазы в средостении и в корне легкого. При разветвленной форме раковая опухоль эндофитно распространяется, окружая наподобие муфты или пальцев перчатки крупные бронхиальные стволы в области корня легкого.
Периферический рак легкого развивается из более мелких бронхиальных ветвей и соответственно этому располагается, как правило, в периферических отделах легочной ткани. Обтюрация мелких бронхов не ведет к клинически определимому ателектазу отчасти потому, что небольшой, отключенный от бронхиального дерева участок легочной ткани может оставаться воздушным за счет так называемой коллатеральной вентиляции. Поражение мелкого бронха, как правило, не вызывает каш левого рефлекса и других проявлений, характерных для центрального рака, с чем связаны трудности своевременной диагностики. При распространении к периферии опухоль склонна давать плевральную диссеминацию. При росте же по направлению к корню легкого периферическая опухоль может «централизоваться», то есть перекрыть крупный бронх и вызвать появление соответствующих симптомов, что, чаще всего, свидетельствует о неоперабельности. Описаны и особые формы, характерные для периферического бронхогенного рака. При так называемой полостной форме центральная часть опухоли (чаще — плоскоклеточного рака) некротизируется из-за недостатка кровообращения и после возникновения сообщения растущей опухоли с бронхом некротизированная ткань попадает в его просвет и откашливается больным. В результате этого формируется полостное опухолевое образование, как правило, не содержащее жидкость, со стенками различной толщины (иногда довольно тонкими). Хорошо известна опухоль или рак Пэнкоста, растущая субплеврально, как правило, из верхнезадней поверхности 2-го сегмента верхней доли, частов области верхнего края главной междолевой щели (отсюда второе название — «сулькус-тумор»). Опухоль быстро прорастает плевральные листки, верхние ребра, межреберные нервы, нижние ветви плечевого сплетения, пограничный симпатический ствол, что обусловливает появление так называемого синдрома Пэнкоста (см. ниже). Описана также пневмониеподобная форма периферического рака легкого, характерная, как уже упоминалось, для опухолей бронхиоло-альвеолярного типа Некоторые считают, что для ряда случаев пневмониеподобного рака харатерна мультицентричность роста.
Пути распространения и классификация рака легкого по распространенности. Распространение бронхогенного рака может быть: а) местным, т. е. за счет роста и инвазии основного опухолевого узла (percontinuitatem); б) лимфогенным; в) плеврогенным; г) гематогенным.
При местной инвазии опухоль, распространяясь к центру может прорастать трахею, перикард, левое предсердие, верхнюю полую вену (справа), аорту (слева), пищевод, а распространяясь к периферии, переходить на плевру, грудную стенку, анатомические образования, расположенные над куполом плевры (опухоль Пэнкоста), диафрагму.
В случае лимфогенного распространения поражаются бронхопульмональные, прикорневые, трахеобронхиальные, бифуркарционные, паратрахеальные и надключичные (на шее) лимфоузлы, причем поражение групп лимфоузлов отнюдь не всегда происходит последовательно, и могут наблюдаться так называемые прыгающие метастазы.
При плеврогенном распространении опухоль (обычно периферическая) прорастает висцеральную плевру, после чего при отсутствии плевральных сращений, часто возникающих в зоне опухоли, раковые клетки попадают в плевральную жидкость и быстро распространяются по ней, чему способствует взаимная подвижность висцерального и париетального листков плевры. Возникает состояние, именуемое карциноматозом плевры, обычно сопровождающееся нарастающим часто геморрагическим выпотом, содержащим раковые клетки (раковый плеврит).
Гематогенное распространение наиболее часто ведет к появлению метастазов рака легкого в почках, надпочечниках, печени, головном мозгу, в костях.
Весьма характерным является то обстоятельство, что бронхогенный рак чрезвычайно редко метастазирует в легочную ткань. Исключением являются аденокарциномы легкого, о чем уже говорилось.
Классификация рака легкого по распространенности имеет чрезвычайно большое клиническое, прогностическое и научное значение. В клинической работе чаще используется подразделение больных по стадиям опухолевого процесса, в специализированных учреждениях применяется так называемая система TNM. Стажирование опухолей по степени распространенности производится наосновании данных исследования больного, а также дополнительных более точных сведений, получаемых в ходе оперативного вмешательства, если оно производилось.
Один из последних вариантов классификации опухолей легких по стадиям опубликован в «Сборнике официальных указаний по организации онкологической помощи» (1985). В соответствии с этим вариантом рак легкого подразделяется на 4 стадии, причем во II и IV стадиях выделяются по 2 подстадии («а» и «б»).
I стадия — опухоль до 3 см в диаметре долевого или более дистального бронха без прорастания висцеральной плевры и лимфогенных метастазов.
IIа стадия — опухоль от 3 до 5 см долевого или дистальнее расположенного бронха, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха или висцеральной плевры или же опухоль меньших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Регионарные лимфогенные метастазы отсутствуют.
II6 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфоузлах.
IIIа стадия — опухоль более 5 см в диаметре долевого или более дистального бронхов, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру или же опухоль тех же или меньших размеров, выходящая за пределы доли, распространяющаяся на соседний долевой, промежуточный или главный бронх, прорастающая висцеральную плевру врастающая в соседнюю долю и (или) на ограниченном участке в плевру, перикард, диафрагму.
IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в бронхопульмональных и (или) одиночными или множественными удалимыми метастазами в средостении.
IVа стадия — прорастание опухоли любой величины и локации в жизненноважные органы или анатомические структуры (верхняя полая вена, аорта, пищевод и (или) обширное распространение опухоли на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре специфическим карциноматозным плевритом или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
В мире также широко используется классификация, основанная на раздельной оценке первичного опухолевого узла, лимфогенных (регионарных) и отдаленных (гематогенных) метастазов, так называемая классификация TNM (Т — тумор, N — нодус (узел) — метастазы в регионарные лимфоузлы и М — отдаленные, гематогенные метастазы).
Распознавание рака легкого
Клиническая картина операбельного бронхогенного рака в точном понимании этого термина либо чрезвычайно скудна, либо отсутствует вовсе и в лучшем случае позволяет врачу лишь заподозрить онкологическое поражение легкого. Поэтому диагностика рассматриваемого заболевания, в особенности своевременная, невозможна без использования специальных методов аппаратного, инструментального и лабораторного (включая морфологическое) исследования. Вместе с тем, можно с уверенностью утверждать, что судьбу и жизнь человека, заболевшего раком легкого, в очень многих, если не в большинстве случаев, решает несложная, современная диагностическая аппаратура и даже неопытный хирург или онколог, знающий проблему и блестяще оперирующий. Судьба больных, в первую очередь, находится в руках рядового врача-терапевта поликлиники, который обращает или не обращает внимание на изменившийся характер кашля, трудно объяснимый субфебрилитет или затянувшуюся пневмонию у немолодого курильщика, а также не всегда достаточно опытного и внимательного рентгенолога, который обращает или не обращает внимание на плохо заметную небольшую тень в легком на рентгенограмме или флюорограмме обследуемого посетителя не в связи с легочным заболеванием, а в порядке очередной диспансеризации.