В нашей стране в развитие рекомендаций Всемирной психиатрической ассоциации разработан и в 1994г. принят "Кодекс профессиональной этики психиатра".
Он четко регламентирует цель профессиональной деятельности врача-психиатра, требования к его профессиональной компетенции со специальным указанием на "непричинение вреда" больному, уважения к его личности, конфиденциальность сведений, получаемых при беседе с больным или его родственниками и т.д. (Тихоненко В.А. и др., 1996, 1997).
Соблюдение этических норм взаимоотношения с больным помогает не только сформулировать необходимые для постановки диагноза вопросы и решить конкретные клинические задачи, но и наиболее рационально планировать и осуществлять всю лечебно-реабилитационную тактику.
С некоторыми оговорами патологические проявления при психогениях и других пограничных состояниях в отечественной литературе в настоящее время принято рассматривать главным образом в рамках неврозов и психопатий ("расстройств зрелой личности и поведения у взрослых" - МКБ-10).
К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности.
В описании последних K. Leonhard (1968), А.Е. Личко (1974) и другие авторы особо выделяют различные типы "заострений" характера (черты личности, особенности стремлений) и темперамента (темп, качество, сила, глубина аффективных реакций). Акцентуированные личности, по их мнению, занимают промежуточное положение между состоянием психического здоровья и типичными психопатическими расстройствами.
Что касается неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных (псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), то их многообразие практически не поддается учету. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза. История систематики и разграничения пограничных психических расстройств многократно излагалась в нашей стране в специальных изданиях.
В достаточно полном виде, с разделяемых нами позиций, она представлена в вышедшем в 1987г. втором издании книги Г.К. Ушакова "Пограничные нервно-психические расстройства". Это дает основание, подчеркнув основные концепции, важные для дальнейшего изложения, специально не останавливаться на вопросах развития учения о пограничных состояниях, адресуя интересующихся читателей к указанной монографии.
Невротические реакции и состояния, психопатии и случаи патологического развития личности при условном схематическом их рассмотрении по существу являются основными узловыми пунктами пограничных состояний.
С одной стороны окружности находятся невротические реакции и состояния, являющиеся преимущественно реакцией на психическую травму, приводящую к дезадаптации социального положения личности (главным образом вследствие истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов), с другой - так называемые ядерные психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит конституциональным, генетически обусловленным или действовавшим на самых ранних этапах развития причинам, иными словами, биологическим факторам, в широком их понимании.
Патологические развития личности по существу являются группой заболеваний, объединяющих варианты невротических и патохарактерологических личностных изменений.
Для первых из них типично протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств в генезе нарастающих изменений и сочетание затянувшихся собственно невротических расстройств с обусловленной ими характерологической динамикой. При этом обычно преобладает один из синдромов и не наблюдается изменения основного личностного стереотипа.
Для вариантов патохарактерологического развития, в отличие от невротического, в генезе наиболее предпочтительно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением ЦНС. В этих случаях как бы "теряется" понятная связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности, при которой поступки определяются патологическими установками.
Одним из характерных признаков, объединяющих неврозы и отделяющих их от группы реактивно (психогенно) возникающих психотических состояний, является сохранность у больного критического отношения к болезни и способность руководить своими действиями и поведением.
Между неврозами и реактивными состояниями, протекающими без выраженных психотических нарушений, вероятно, нет принципиальных различий.
Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда обозначено начало ее возникновения и течения, обычно вначале она развивается только в ответ на конкретную дезадаптирующую психогенную ситуацию (дезадаптация в узком смысле).
При сохранении психотравмирующих влияний, отсутствии терапии и некоторых других обстоятельствах ослабленная психическая адаптация может постепенно стабилизироваться, в результате чего невротическое реагирование расширяется на все более широкий круг воздействий на человека ("общая дезадаптация", невротическое состояние). Однако при неврозах отсутствует выраженная прогредиентность заболевания.
В наибольшей мере эта клиническая закономерность относится к невротическим реакциям, которые нельзя дифференциально-диагностически изучать без параллельного анализа процессуальности. Сопоставление одного с другим служит важнейшим критерием для оценки состояния.
Е.К. Краснушкин (1929) делит психогенные реакции, на фоне которых формируются неврозы, на три типа:
1) реакции "глубинной личности" (по Krause), когда "психическое переживание доходит до сомы, и мозг вторично оказывается вовлеченным в процесс остальной физической личности...
Это - интерхарактерологические реакции, и связи их должны отыскиваться по внепсихическим путям... Образцом их являются шоковые катастрофные и некоторые эксплозивные реакции";
2) истерические реакции (три типа - шизоидия, синтония, эпилептоидия);
3) экзогенные реакции.
Важно подчеркнуть, что спустя 60 лет, в 1989 г., выступая на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов с докладом, посвященным патоморфозу и динамике невротических состояний, Н.Д. Лакосина (с соавт) среди важнейших показателей патоморфоза невротических нарушений обратила внимание на то, что Е.К. Краснушкин назвал реакцией состояния, "когда психическое переживание доходит до сомы".
Вследствие этого, по мнению Н.Д. Лакосиной, происходит соматизация клинических проявлений неврозов, при которых вегетативные дисфункции как бы определяют "видимый спектр" невротических проявлений, делая менее значимыми клинические различия между формами неврозов.
1. Буль П.И. Основы психотерапии. Л., Изд-во Медицина; 1974.
2. Галачьян. О некоторых основах целостного понимания больного. М., Медгиз, 1954.
3. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., изд-во "Медицина", 1985.
4. Клиническая психология. 2-е международное издание. СПб, Питер, 2002.
5. Лобзин В.С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. Л., Медицина, 1986.
6. Основы психологического воздействия в клинике. В кн. "Клиническая психология". Учебник. Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., изд-во "Питер", 2002, С.565-694.
7. Психокоррекция: теория и практика. М., Вита-Пресс, 1995.
8. Рудестам Кьелл. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. М., "Прогресс", 1993.
9. Смулевич А.В., Морозова М.А. Биологическая терапия. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. Том 1, Медицина, 1985 г.