Синдром верхней полой вены
Синдром верхней полой вены наблюдается при запущеном раке чаще верхней доли правого легкого и связан со сдавлением или прорастанием внутриперикардиального отдела вены либо самой опухолью, либо ее метастазами, что ведет к венозному застою в области головы, шеи, верхних конечностей и верхней части груди. У больных появляется одутловатость лица, цианоз кожи и слизистой рта, увеличение объема шеи. На шее, на висках, на верхних конечностях, а также в верхней части груди появляются отчетливо напряженные подкожные вены. Диагноз легко подтверждается с помощью каваграфии, при которой виден обрыв или резкое сужение верхней полой вены и расширение сети венозных коллатералей. Следует упомянуть, что отсутствие клинически выраженного синдрома отнюдь не исключает инвазии верхней полой вены опухолью, частично закрывающей ее просвет. Поэтому при расположении крупного опухолевого узла над корнем правого легкого иди подозрении на наличие метастазов в этом отделе средостения целесообразно выполнять каваграфию для оценки состояния верхней полой вены.
Синдром пневмониеподобного бронхиолоальвеолярного рака
Бронхиолоальвеолярный рак может встречаться в нескольких клинико-рентгенологических формах. Иногда он представляет собой малосимптомное затенение в периферических отделах легочной ткани и по клинико-рентгепологпческим проявлениям мало отличается от периферических новообразований другого характера. В других случаях эта форма рака развивается мультицентрически и представляет собой несколько круглых(иногда даже двухсторонних) периферических затенении, дающих повод думать о метастазах опухоли другой локализации. Наиболее своеобразно протекает так называемая пневмониеподобная, или псевдопневмоническая, форма новообразования. Клиническаясимптоматика, действительно, во многом напоминает пневмонию, больные жалуются на недомогание, боли в груди на стороне поражения, повышение температуры, общую слабость и кашель с выделением большого количества (более полулитра и даже 1 л в сутки) характерной слизистой, иногда пенистой мокроты продуцируемой слизеобразующими клетками опухоли, выстилающими альвеолы и бронхиолы, и что особенно удивительно, почти не нарушающими проходимости последних. При рентгенологическом исследовании чаще в нижних и средней долях выявляется неправильной формы обширное затенение, напоминающее пневмонический инфильтрат. Бронхоскопическое исследование патологии, как правило, не выявляет. В случаях, когда выполнялась бронхография, обнаруживали, что контрастом заполняются неизмененные самые мелкие разветвления бронхиального дерева в зоне пневмонической инфильтрации. В отличие от пневмонии, воспалительная реакция белой крови не выражена. Обычно отмечается лимфопения. Диагноз может быть уточнен с помощью цитологического анализа мокроты, в которой обнаруживают слизесодержащие клетки опухоли, а также с помощью трансбронхиальной или игольной трансторакальной биопсии.
Паранеопластические синдромы
Клетки рака легкого различного строения способны вырабатывать широкой спектр биологически активных веществ, иногда напоминающих по действию различные гормоны, а также антигены, соответствующие различным, в том числе внелегочным тканевым структурам (кости, кожа, нервы ), способные вызывать аутоимунные реакции. С этой точки зрения рак легкого превосходит подавляющее число раков других локализаций и уступает лишь раку поджелудочной железы. Бронхогенный рак может сопровождаться изменениями в самых различных органах и тканях, некоторых больных соответствующая симптоматика может появляться даже на ранних стадиях опухолевого процесса, до появления локальных признаков легочного поражения.
Самым известным паранеопластическим симптомом, сопровождающим бронхогенный рак, является гипертрофическая остеоартропатия по типу синдрома (болезни) Мари-Бамбергера: боли в крупных костях и суставах, утолщение и уплотнение надкостницы, а также утолщение концевых фаланг по типу «барабанных» палочек или «пальцев Гиппократа». Иногда возникает миастенический синдром с резкой слабостью преимущественно в проксимальных мышцах конечностей, патогенез которого не вполне ясен.
У больных могут наблюдаться и самые различные эндокринопатические синдромы, например, гиперкортицизм с проявлением синдрома Иценко-Кушинга, синдром эктопической секреции антидиуретического гормона, ведущий к тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса (гипонатриемия, гипохлоремия сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением цветного зрения).
Эпидермоидные раки иногда вырабатывают вещества, подобные паратгормону, вызывая симптомокомплекс вторичного гиперпаратиреоза, сопровождающегося гиперкальциемией, которая может быть выявлена более чем у 5% больных, страдающих этой формой рака.
Выделяемые опухолью инсулиноподобные вещества могут вызвать симптомы гипогликемии (чувство голода, мышечная слабость, нервное возбуждение).
Продукция опухолью вазоактивного кишечного полипептида иногда обусловливает синдром «водянистой диареи».
Также крайне редко при карциноидах бронха наблюдается так называемый карциноидный синдром, более характерный для соответствующих опухолей желудочно-кишечного тракта.
Абсолютные признаки онкологической неоперабельности бронхогенного рака
1.По современным представлениям не подлежат операции, то есть являются первично неоперабельными подавляющее большинство больных с верифицированным мелкоклеточным раком легкого, поскольку доказано, что вмешательство не только не продлевает, но в ряде случаев сокращает срок жизни этих обреченных пациентов. У больных с небольшими по размеру ограниченными опухолями, у которых на основании биопсии морфологически был выявлен мелкоклеточный рак, может быть допущена ошибка, иногда связанная с плохим качеством и недостаточным объемом биоптата или же недостаточной квалификацией патоморфолога, поскольку иизкодифференцированный карциноид, имеющий близкий к мелкоклеточному раку гистогенез, может характеризоваться сходной морфологической картиной. В таких случаях лучше все же произвести резекцию легкого, после которой уточнить окончательный морфологический диагноз. Впрочем, настоящий мелкоклеточный рак к моменту установления диагноза уже сопровождается обширной местной инвазией и отдаленными метастазами. Некоторые онкологи считают возможным оперировать по поводу редко встречающихся (если встречающихся вообще) ограниченных и начальных форм точно верифицированного мелкоклеточного рака, комбинируя вмешательство с химиотерапией.
2.Отдаленные гематогенные метастазы считали свидетельством абсолютной неоперабельности рака легкого. В последнее время описаны наблюдения успешного удаления основной опухоли вместе с одиночным гематогенным метастазом, например, в головном мозге.
3.Карциноматозный плеврит, верифицированный цитологическим исследованием экссудата или биоптата, полученного при торакоскопии, как правило, делает оперативное вмешательство неоправданным.
4.Несомненным противопоказанием к операции подавляющее большинство онкологов считают лимфогенные метастазы на противоположной стороне средостения, а также метастатическое поражение внеторакальных (надключичных, прескаленных) лимфоузлов.
5.Давно известным и пока не опровергнутым противопоказанием к операции является поражение нижнего гортанного нерва (возвратная ветвь блуждающего нерва), сопровождающееся абдукционным парезом голосовой связки и внезапно возникшей осиплостью голоса, Это осложнение наблюдается почти исключительно при левосторонних раках, поскольку слева возвратный нерв, проходя под дугой аорты, располагается в непосредственной близости от корня легкого, тогда как справа он огибает подключичную артерию снизу над куполом плевры и почти никогда не поражается опухолью (за исключением правостороннего синдрома Панкоста).
Другие обстоятельства, связанные с инвазией опухоли, исключающие осуществление радикальной операции, устанавливают уж в ходе пробной торакотомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.