объективного обследования: в левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см., спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось.
Можно поставить следующий предварительный диагноз: косая паховая грыжа слева.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭКГ.
Кровь на RW.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (24.03.03.):
Гемоглобин- 140 г/л
Лейкоциты- 6,0*109/л
СОЭ- 8 мм/ч
Общий анализ мочи: (24.03.03.):
Количество 80 мл.
Удельный вес - 1014
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
ЭКГ (24.03.03.):
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Левостороннее положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Кровь на RW (24.03.03.): отрицательна.
ЭКГ (1.04.03.):
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС- 68 уд/мин. Левостороннее положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Общий анализ крови (31.03.03.):
Гемоглобин- 144 г/л
Гематокрит- 0,42
Лейкоциты- 7,5*109/л
| БАЗОФИЛЫ | ЭОЗИНОФИЛЫ | П/ ЯДЕРНЫЕ | С/ ЯДЕРНЫЕ | ЛИМФОЦИТЫ | МОНОЦИТЫ |
| 0 | 4 | 12 | 59 | 22 | 3 |
СОЭ- 12 мм/ч
Биохимический анализ крови (31.03.03.):
Сахар 5,7 ммоль/л
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференцировать косую паховую грыжу следует с:
прямой паховой грыжей.
водянкой оболочек яичка.
бедренной грыжей.
Варикоцеле.
| Признаки. | Косая паховая грыжа. | Прямая паховая грыжа. |
| Форма и расположение грыжевого выпячивания | Бывает врожденной.Чаще бывает в детском и среднем возрасте.Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала.Часто опускается в мошонку.Чаще односторонняя. | Чаще бывает у пожилых и старых людей.Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки.Редко опускается в мошонку.Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных). |
| Задняя стенка пахового канала. | Выражена в начальной стадии образования грыжи. | Всегда ослаблена. |
| Направление кашлевого толчка. | Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. | Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. |
| Отношение грыжевого мешка к семенному канатику. | Утолщение семенного канатика на стороне грыжи. | Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика. |
Отличие водянки оболочек яичка от пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет «ножку», уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая – выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная – ниже и кнаружи (симптом Купера). У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (Варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить «змеевидное» расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или поднятии мошонки к верху. Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Поэтому больным с варикоцеле надо исследовать почки.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ
Нестеркин А.А., 37 лет, госпитализирован в общее хирургическое отделение городской больницы № 1 с диагнозом: косая паховая грыжа слева. Болен 15 лет. В последнее время стало увеличиваться в размерах грыжевое выпячивание и беспокоить боли. Наличие паховой грыжи с болевым синдромом является показанием к оперативному лечению. Так как грыжа не ущемлена, самостоятельно вправляется в положении лежа, будет проведена операция в плановом порядке. Планируется грыжесечение методом Бассини (пластика задней стенки пахового канала) под местной анестезией. Премедикация: димедрол 2% - 1 мл.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
25.03.03 в плановом порядке, в 1100 – грыжесечение, пластика методом Бассини в асептических условиях под местной анестезией sol. Novocaini 0,25% - 300 мл.
Разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу пахового канала (выше или параллельно паховой связке). Перевязывают шейку грыжевого мешка и мешок удаляют, при этом культя уходит в предбрюшинную клетчатку. Семенной канатик отводят кверху и под ним пришивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с фасцией к паховой связке. Крайним внутренним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера. На мышечную стенку укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для выхода семенного канатика. Таким образом, реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо. Кожу зашивают. Накладывают асептическую повязку.
Диагноз: левосторонняя косая паховая грыжа.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 27.03.03 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме. | Диета № 1.Sol. Analgini 50%-2 mlSol. Dimedroli 1%-1ml |
| 28.03.03 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме. | Диета № 1а.Sol. Analgini 50%-2 mlSol. Dimedroli 1%-1ml |
| 31.03.03 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Боли возникают при напряжении мышц брюшного пресса, при вставании с постели, при наклонах. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме. | Диета № 1а.Sol. Analgini 50%-2 mlSol. Dimedroli 1%-1ml |
| 1.04.03 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области шва. Боли возникают при напряжении мышц брюшного пресса, вставании с постели, наклонах. Боли менее интенсивные, чем в первые дни. Повязка сухая. Гиперемия краев раны значительно уменьшилась по сравнению с первыми днями. Швы с раны сняты. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме. | Диета № 1а. |
| 2.04.03. | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Швы сняты. Швы с раны сняты. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Выписан с улучшением. | Диета № 1а. |
ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ