АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской хирургии.
История болезни
Больной: Н А
Клинический диагноз: косая паховая грыжа слева.
Зав. кафедрой: профессор Шойхет Я. Н.
Преподаватель: ассистент Зорькин А. А.
Куратор:
Барнаул 2003.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. Н
Возраст. 37 лет.
Год рождения. 1965 год 7 июля.
Место работы. Частный предприниматель.
Место жительства: первомайский район с. Баровиха, Семейное положение. Женат
Дата поступления в больницу. 24 марта.
Время курации. с 27 марта
Основной клинический диагноз: Косая паховая грыжа слева.
Сопутствующих заболеваний: нет
ЖАЛОБЫ
На момент поступления:
- боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области.
- боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.
На момент курации:
- боль в области шва.
ANAMNESIS MORBI
Больной грыжей страдает около 15 лет, когда во время прохождения армейской службы на фоне тяжелого физического труда появилось грыжевое выпячивание в левой паховой области, которое больного никак не беспокоило. Постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, стало беспокоить болями, провоцирующимися ходьбой, физической нагрузкой.
ANAMNESIS VITAE
Нестеркин Алексей Александрович родился 1965 году в городе Барнауле в рабочей семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. Поступил в институт кооперативной торговли города Новосибирска. После окончания первого курса его забирают служить в ряды Советской армии в мотострелковый ремонтный полк. Вследствие тяжелого физического труда (поднимал тяжелые двигателя, станки) у больного в армии появляется выпячивание в левой области паха, которое больного не беспокоило. После армии оканчивает институт и работает директором общепита 5 лет. С 1995 года уходит в частное предпринимательство, где и работает в настоящие дни.
В 1977 году была проведена операция по поводу водянки правого яичка. 1980 году - компрессионный перелом Th5, перелом тазовой кости, правого плеча.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курил 21 год по одной пачке в день, не курит в течение последних 2-х лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Гемотрансфузий не проводилось.
STATUS PRАESENS COMMUNIS
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 178 см, вес 78 кг. Пигментных пятен, больших по размеру, выпячивающихся родинок на теле не выявлено. Кожные покровы обычной окраски, чистая, влажная. Тип оволосенения по мужскому типу. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ
| l. medioclavicularis | 4 см | - |
| l. axilaris media | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
STATUS LOCALIS
На момент поступления:
Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. На коже живота в правой паховой области заметен рубец (затянутый первичным натяжением), длиной 7 см.
Пальпация. Кожа на симметричных участках теплая. Живот не напряжен, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено.
Перкуторно: над областью живота тимпанический звук, печеночная тупость не изменена. Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
В левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см. спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции, подвижное. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось.
На момент курации:
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом. Зубных протезов нет.
ЗУБНАЯ ФОРМУЛА
| о с с с с с с с8 7 6 5 4 3 2 1 | с с с с с 0 0 01 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 10 с с с с с с с | 1 2 3 4 5 6 7 8с с с с с с 0 0 |
О - отсутствие зуба.
С - свой зуб.
Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В левой паховой области сухая, длиной 8-9 см., повязка. На коже живота в правой паховой области заметен рубец (затянутый первичным натяжением), длиной 7 см.
Пальпация. Кожа на симметричных участках теплая, умеренной влажности. Дополнительных тканей в подкожножировой клетчатке пропальпировать не удалось. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, чувствуется локальное напряжение мышц живота и умеренно выраженная болезненность в левой паховой области (в области шва). Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено.
Глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско провести не удалось.
Перкуторно: над областью живота тимпанический звук, печеночная тупость не изменена. Нижний край печени - по реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Отрицательны симптомы: Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мюсси (френикус-симптом), Щеткина-Блюмберга, Менделя, флюктуации. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
жалоб больного на боли ноющего характера в левой паховой области, никуда не иррадиирущие, усиливающиеся при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота); на наличие грыжевого выпячивания, которое появляется при смене положения, перенапряжении;