Симптом Кораньи - определяется притупление на уровне 2 грудного позвонка. Симптомы Аркавина, «чаши» Философова отрицательны. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание; хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. Симптом Д,Эспина отрицательный.
Сердечно-сосудистая система
Деформаций и дефигураций в области сердца нет. При осмотре выявляется верхушечный толчок в 5 межреберье, на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, 1*1 см. Сердечный толчок не определяется. Видимой патологической пульсации сосудов и эпигастрия нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, 1*1 см, умеренной высоты, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 130 ударов в минуту на обеих руках, синхронный, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. Отеков нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости
Правая- правая парастернальная линия;
Верхняя- 2 ребро;
Левая- 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Правая - по левому краю грудины;
Верхняя - 3 ребро;
Левая - на левой среднеключичной линии.
Поперечник 7 см, длинник 9см.
Ширина сосудистого пучка 3см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.
Органы пищеварения
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный, розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.
При перкуссии печени по Л.Ф.Листову:
-по среднеключичной линии-4см;
-срединной линии-5см.
При перкуссии селезенки ее размер:
-длинник 3см;
-поперечник 2см.
При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в день.
Мочевыделительная система
При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.
Эндокринная система
Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных анамнеза жизни - перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза заболевания - заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена дыхательная система.
Можно выделить следующие синдромы:
-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.
-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.
Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
План дополнительных методов исследования
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-кал на яйца глистов;
-соскоб на энтеробиоз;
-копрограмма;
-кал на дизгруппу и сальмонеллез;
-кал на E. Coli.
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови от 5.12.07:
Hb 149 г/л
Лейкоциты 6.9*109
Базофилы 0%
Эозинофилы 0%
Палочкоядерныенейтрофилы6%
Сегментоядерные нейтрофилы 59%
Лимфоциты 27%
Моноциты 8%
Эритроциты 4.07*1012
СОЭ 4 мм/ч
2. Общий анализ мочи от 7.12.07:
Цвет соломенно-желтый
Удельный вес мало мочи
Реакция нейтральная
Прозрачность прозрачная
Белок отрицательный
Сахар отрицательный
Лейкоциты 8 - 10 в поле зрения
Эпителий переходный 4-8 в поле зрения
3. Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно.
4. Кал на дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07 отрицательно.
Меню на один день
6.00 Грудное молоко 200мл
10.00 Овсяная 10% каша, 200г
14.00 Овощное пюре 170г, мясное пюре 30г, 1 чайная ложка масла
18.00 Кефир 160г, творог 40г
22.00 Грудное молоко 200 мл
Дополнительные факторы питания: сливовый сок 80г, фруктовое пюре 80г, яичный желток 1/2, печенье 10г.
Потребность ребенка
Белки 2.2*9.2=20.24
Жиры 5.5*9.2=50.6
Углеводы 13*9.2=119.6
Ккал 110*9.2=1012
Расчет питания
| Наименование продукта | Количество(г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
| Грудное молоко | 400 | 6 | 14 | 30 | 276 |
| Каша овсяная 10% | 170 | 5.78 | 8.33 | 28 | |
| Овощное пюре + 10 г масла | 170 | 3.74 | 6.97 | 24.5 | 180 |
| Мясное пюре | 30 | 4.8 | 0.93 | - | 28.2 |
| Кефир | 150 | 5.1 | 4.8 | 5.7 | 90 |
| Творог | 50 | 6 | 4.25 | 1.115 | 70.5 |
| Сливовый сок | 80 | 0.48 | - | 11 | 47.2 |
| Фруктовое пюре | 80 | 0.64 | - | 4 | 65.6 |
| Яичный желток | 1/2 | 1.1 | 2.2 | 0.05 | 25 |
| Печенье | 10 | 0.75 | 1.18 | 2.36 | 41.7 |
| Всего за сутки фактически | 1150 | 34.36 | 42.6 | 116.7 | 1035 |
Дневник наблюдения
7.12.07. Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Жалобы на повышение температуры тела до 37.5, вялость ребенка.
Объективно: кожа чистая, бледно – розовая. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются. При аускультации сердца тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Частота дыхания 30 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул кашецеобразный 2 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.
10.12.07 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Температура тела 36.8. Объективно: кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются. При аускультации сердца тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Частота дыхания 32 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул кашецеобразный 2 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.
11.12.07.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Температура тела 36.7. Объективно: кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются. При аускультации сердца тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Частота дыхания 30 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул кашецеобразный 2 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.