Реферат
на тему: «Клиническое течение ранений и их лечение в периоде инкубации инфекции»
Динамика клинических явлений при инфицированной ране определяется изменением взаимоотношении между возбудителем и организмом больного в ходе раневого процесса. В зависимости от этих изменений в клиническом течении раневой инфекции можно выделить 3 периода: период инкубации инфекции, период распространения инфекции и период локализации инфекции. Эта периодизация имеет важнейшее практическое значение, так как задачи лечения инфицированной раны в каждом отдельном периоде принципиально различны.
В инкубационном периоде присутствие и жизнедеятельность внедрившихся возбудителей (немногочисленных, располагающихся на поверхности тканей) не проявляется какими-либо клиническими признаками, так что в этом периоде еще не удается дифференцировать бактериально загрязненную рану от инфицированной. Продолжительность инкубационного периода определяется рядом обстоятельств и прежде всего состоянием пострадавших тканей и организма в целом.
Наиболее часто продолжительность инкубационного периода составляет около 24 часа. Эта цифра и принимается как средняя.
Однако нередки случаи, когда инкубационный период более короток (12, 6 и даже 3 часа); такое молниеносное течение чаще наблюдается при анаэробной инфекции раны, но иногда возможно и при гнойной. Вместе с тем встречаются случаи инкубации инфекции, в том числе и анаэробной, в течение нескольких суток. Установить предельную продолжительность инкубационного периода раневой инфекции не удается, т. к. всегда приходится учитывать возможность как повторной инвазии возбудителей в рапу, так и вспышки дремлющей инфекции. Все же, если с момента предполагаемой инвазии (практически — с момента ранения) проходит более 2—3 суток, а клинических признаков раневой инфекции нет, то можно с большим основанием допустить, что в данной ране инфекция уже не разовьется. Однако уверенность в этом наступает лишь с того момента, когда в ране обнаружатся отчетливые признаки демаркации.
Период распространения инфекции характеризуется появлением отчетливых клинических признаков бурного гнойно-некротического процесса в ране и в окружающих тканях. Возобновляются или резко усиливаются самостоятельные боли в области раны, ухудшается общее самочувствие раненого. Меняется вид раны — ткани становятся отечными или, наоборот, как бы подсохшими, меняют цвет, исчезает возможность на глаз различить слои тканей друг от друга и от налетов фибрина и сгустков крови, которые становятся коричневыми, серыми или зеленоватыми. Вид раны и характер отделяемого особенно своеобразны при анаэробной инфекции. При гнойной инфекции обычно отделяется серозно-кровянистая или серозно-гнойная жидкость в сравнительно обильном количестве, чему часто не соответствует видимая сухость тканей; в дальнейшем отделяемое становится гнойным. Область раны припухает, кожа краснеет, в окружности раны определяются болезненный инфильтрат, нередко отечность подкожной клетчатки. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Общие явления сводятся к лихорадке постоянного типа с небольшими утренними ремиссиями температуры. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При ряде патологических состояний организма (истощении, авитаминозе и др.) даже тяжелая инфекция раны может протекать при субфебрильной температуре и без выраженной нейтрофильной реакции крови, а иногда даже с лейкопенией; последнее особенно характерно для инфекции раны на фоне острой лучевой болезни, но может иметь место и при избыточном применении антибиотиков.
Не всегда легко определить, имеет ли лихорадка при инфицированной ране гнойно-резорбтивное происхождение или она связана с развившейся уже общей инфекцией, о которой никогда не следует забывать. При инфицированной ране, не осложненной общей инфекцией, наблюдается известный параллелизм между состоянием раны, температурой тела, гематологическими и другими показателями общего состояния организма. Значительное или прогрессирующее ухудшение этих показателей, которое нельзя объяснить изменениями в ране, дает основание заподозрить сепсис.
Помимо того, возможно возникновение и местных инфекционных осложнений: рожи, лимфангита и лимфаденита, обширной флегмоны (подкожной или межмышечной) и др. — в зависимости от особенностей ранения, наличия и степени повреждения того или иного органа и т. д. Каждое из этих осложнений соответственно отражается на клинической картине. Клинические признаки распространения инфекции при благоприятном течении сглаживаются еще до начала второго периода раневого процесса по мере образования демаркационных линий и лейкоцитарного вала в пораженных тканях.
Продолжительность периода распространения инфекции варьирует в пределах от 6—7 до 15—16 дней; большая продолжительность характерных для этого периода клинических явлений связана обычно с развившимися вдали от раны осложнениями (затек, гнойный лимфаденит, тромбофлебит, прогрессирующий остеомиелит и т. п.). Наиболее ярким выражением неблагоприятного течения этого периода является неудержимое распространение инфекции как путем метастазирования и генерализации, особой способностью к распространению на очень большое расстояние непосредственно по тканям обладает анаэробная инфекция. Период распространения инфекции протекает тем тяжелее, чем больше имеется препятствий к оттоку отделяемого из раны наружу и к циркуляции крови и лимфы в воспаленных тканях.
Период локализации инфекции соответствует концу демаркационного воспаления и всему остальному течению раневого процесса до заживления раны. Для этого периода характерно исчезновение существенных клинических явлений общего характера и признаков воспалительного процесса в окружности раны, в лимфатических путях и т. д. В самой ране появляются сперва отдельные островки («пуговки») грануляций, которые затем разрастаются и сливаются. На их ярко-розовом фоне четко выделяются некротические ткани, имеющие белесовато-желтый или сероватый цвет. Отделяемое раны становится обильным, приобретает чисто гнойный характер («гной хороший и достойный похвалы») старинных авторов. Омертвевшие ткани энергично секвестрируются, иногда отходят из раны значительными массами. Температура тела литически понижается до субфебрильной, а затем нормальной. По окончании процессов отторжения на стенках раны видна только влажная, розовая, зернистая поверхность грануляций. В дальнейшем уже нет разницы между инфицированной раной и вообще раной, заживающей вторичным натяжением.
Инфекционные осложнения в периоде локализации инфекции при удовлетворительном общем состоянии организма не закономерны. Они могут возникать главным образом в связи с внешними воздействиями, нарушающими непрерывность грануляционного вала и провоцирующими вспышку реинфекции. Такая возможность наиболее велика в начале периода, при не закончившихся еще процессах отторжения (напр., попытка форсировать отделение некротического участка ткани). Независимо от какого-либо насилия только в связи с особенностями формы, глубины и топографии раневой полости могут развиться гнойные затеки.
Опасным, но не частым осложнением является кровотечение, вызванное в этом периоде отторжением омертвевшей стенки артерии при недостаточном тромбообразовании в ее просвете. Наконец, заживление раны может быть нарушено рядом разнообразных причин общего и местного характера, начиная от сифилиса и диабета и кончая наличием в глубине раны нераспознанного инородного тела. Все это может повести к образованию на месте раны длительно не заживающего гранулирующего дефекта — язвы или свища.
В клиническом течении раны, заживающей вторичным натяжением, без развития раневой инфекции, можно наблюдать явления, свойственные течению инфицированной раны, но весьма слабо выраженные, непродолжительные и ни в коей мере не носящие угрожающего характера. Видимая воспалительная реакция в окружности раны мало заметна и быстро проходит, не бывает признаков воспаления лимфатических узлов и т. д. Впрочем, граница между клинической картиной бактериально загрязненной раны и картиной наиболее легких форм раневой инфекции не может быть проведена точно.
При внедрении в рану возбудителей специфических инфекций возникают своеобразные особенности в клиническом течении и своеобразные осложнения раны. Так, дифтерия раны, помимо характерных серовато-зеленых «крупозных» налетов на поверхности поврежденных тканей, сопровождается нарушением иннервации и параличом мышц в области раны. Столбнячная же инфекция может совершенно не отразиться на течении раневого процесса, несмотря на развившееся общее заболевание. То же в значительной степени относится к вирусу бешенства. Рана может послужить входными воротами и для других возбудителей инфекционных заболеваний, не носящих характера раневой инфекции (напр., сифилис и др.). Клиническая картина ран, зараженных радиоактивными и отравляющими веществами.
Таким образом, в профилактике раневой инфекции даже наиболее эффективный из консервативных способов (применение антибиотиков) играет только вспомогательную роль. Основным мероприятием превентивного (профилактического) значения является первичная хирургическая обработка раны — кровавое оперативное вмешательство, предпринятое по первичным показаниям (т. е. по поводу самого повреждения как такового) и первое по счету в данной ране. Возможны, впрочем, случаи, когда и второе по счету вмешательство в ране производят по первичным показаниям, но эти случаи нужно рассматривать как выполнение первичной хирургической обработки раны в два этапа. Такая двухмоментная обработка может потребоваться, например, при открытом переломе (вмешательство только на мягких тканях — при оказании первой хирургической помощи, обработка, репозиция и фиксация отломков — при оказании специализированной травматологической помощи).