МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИім. П. Л. ШУПИКА
ДОРОШЕНКО ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616-071+616.831-005+616-092+616-08+616.151.5
Клініко-генетичні співвідношення геморагічних інсультів та патогенетично-гемодинамічне обґрунтування лікувальної тактики при субарахноїдальних крововиливах
14. 01. 15 – нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ, 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет ім. Горбачевського І.Я., МОЗ України, завідувач кафедри неврологiї, психiатрiї, наркологiї та медичної психології;
доктор медичних наук, професор Пашковський Валерій Мелетійович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології.
Захист дисертації відбудеться « 20 » березня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий « 15 » лютого 2008 р.
Вчений секретарспеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук Каліщук-Слободін Т. М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання є однією з актуальних медико-соціальних проблем сучасної неврології, що обумовлено їх значною долею в структурі захворюваності, інвалідності та смертності населення (Виленский Б. С., 2002; Зозуля І. С., Бобро-ва В. І., Зозуля А. І, 2004; Шкробот С.І., Салій З.В., Гара І.І., Стоян С.Б., Заверуха Г.В., 2004; Фогт Н. А., 2002). В Україні в 2005 році показник захворюваності на мозковий інсульт становив 255,4 на 100 тис. населення (Волошин П. В., Міщенко Т. С., 2006).
Смертність від інсульту в розвинених країнах займає третє місце, поступаючись лише ішемічній хворобі серця і раку всіх локалізацій (KurtzkeJ.F., 1985; Фейгин В.Л., 1996; Пашковський В.М., 1997). Частота субарахноїдальних крововиливів (САК) складає, за даними різних авторів, від 12 до 19 (Акимов Г. А., Одинак М. М., 2000) випадків на 100 тис. населення в рік. Незважаючи на сучасні технології діагностики та лікування, наслідки захворювання залишаються незадовільними.
Аналіз змін мозкової гемодинаміки, коагуляційних та нейромедіаторних механізмів при субарахноїдальному крововиливі показав, що на 1-3 доби захворювання відмічається погіршення як реологічних, так і коагуляційних показників крові, що проявляється гіперагрегацією, гіперв’язкістю і гіперкоагуляцією (Токарчук О.А., 2001).
Особливий інтерес представляє оцінка динаміки наростання і зворотного розвитку церебрального ангіоспазму методом транскраніальної допплерографії (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996). Ангіоспазм підтримується гематином|, який каталізує перекисне| окислення ліпідів з|із| утворенням перекису арахідонової| кислоти, і оксигемоглобіном, при відновленні якого утворюються вільнорадикальні форми кисню, що каталізують синтез простагландину| F2a,тромбоксану| А2 та інгібують Са-АТФ-азу, що сприяє інфлюксу| іонів кальцію в міофібрили| артерій. Виникає замкнуте|хибний| коло|коло|, наслідком|наслідком| чого за певних умов є|з'являється,являється| тромбоутворення (Виленский Б.С, Семенова Г.М., Широкова Е.А., 1992; Голік В.А., 2003). Порушення метаболізму Са2+ займає центральне місце при відстроченому спазмі (DyatlovV.A., MakovetskaiaV.V., etal., 1998). Як ми бачимо, патологічний процес, який розвивається при САК, є дуже складний і потребує всестороннього вивчення. Нами було запропоновано вивчити мозкову гемодинаміку, гемостаз, процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), оскільки вони є взаємопов’язані і можуть підвищувати інтенсивність один одного.
Молекули середньої маси (МСМ) є продуктами розпаду білків та їх комплексів (Галактионов С.Г., Цейтин М.М., 1984) і найчастіше грають роль ендотоксинів (Парфенова Г.А., Чернядыва И.Ф., 1987). МСМ|, порушуючи фізико-хімічні|фізико-хімічні| властивості клітинних|кліткових| мембран, роблять|чинять| їх доступнішими для різного роду пошкоджувальних дій, включаючи процеси перекисного| окислення ліпідів. При різних формах гострих розладів мозкового кровообігу| незалежно від характеру|вдачі| інсульту вже в першу добу захворювання відбувається|походить| значне підвищення вмісту|вмісту,утримання| проміжних і кінцевих|скінченних| продуктів ПОЛ та продуктів розпаду білків у порівнянні з контролем (Міщенко І. В., 2002).
Цим пояснюється увага до поглибленого дослідження ролі судинних, метаболічних, біохімічних, автоімунних механізмів пошкодження тканини мозку при САК та вивчення впливу комбінацій різних препаратів на розвиток артеріального спазму та його пошкоджуючого впливу (Герасимова М.М., Актипина Ю.В., 2003, HoylaertsM.F., ThysC. et al. 1998).
У роботах, присвячених огляду літератури останніх років (Крылов В. В., Куликов В. В. и др., 1995), для лікування вазоспазму був запропонований німодипін. Він характеризується як васкулярний дилятатор, дезагрегант, нейропротектор і антиоксидант, проходить через ГЄБ, покращує церебральний кровотік і має проти ішемічну дію, що було підтверджено плацебо-контрольованими дослідженнями (Лубнин А.Ю., Шмиглевский А.В., Сазонова О.Б. 1997;ForconiS., TurchettiV., CappelliR., 1999). Чинники|фактори|, за допомогою яких німодипін| проявляє|виявляє| сприятливу дію, залишаються до кінця не зрозумілими. І хоча, за даними деяких літературних джерел (Лобас А.В., 1990), блокада потенціалзалежних кальцієвих каналів не забезпечує значного захисту від ішемії, нейропротекторні властивості блокаторів кальцієвих каналів потребують подальшого вивчення.Тому детальне вивчення дії німотопу має важливе значення для удосконалення терапевтичного впливу на стан систем коагуляції та фібринолізу при САК.
Враховуючи те, що в літературі недостатньо широко висвітлено можливість покращення ноотропного, антигіпоксичного, вазотропного та реологічного ефекту у хворих із субарахноїдальним крововиливом, нами було запропоновано використання фезаму, який у деяких роботах (Савченко Л.В., Дзубан Е.М., Лукьянчук В.Д., 1996; Посохова К.А., Ніколаєва В.В., 2003; DikovaM., NikolovaM., NikolovR., 1998) представлений як препарат, що володіє|посилює| антигіпоксичною, помірною антиагрегантною| активністю |, зменшує тонус гладкої мускулатури судин|посудин| головного мозку, стимулює обмінні|змінні| процеси в ЦНС|, покращує інтеграційну функцію головного мозку.
Здатність німотопу та фезаму впливати на активність оксидантних процесів в організмі при субарахноїдальному крововиливі залишається маловивченою.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи Івано-Франківського державного медичного університету „Клініко-патогенетичне обґрунтування лікувальної тактики при цереброваскулярних захворюваннях на Прикарпатті” (№ державної реєстрації 0105U005061).
Мета дослідження. Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики у хворих із субарахноїдальними крововиливами на підставі вивчення особливостей церебральної гемодинаміки, систем коагуляції, фібринолізу та оксидантного гомеостазу.
Завдання дослідження:
1. З’ясувати вплив генетично обумовлених факторів ризику на розвиток геморагічних інсультів.
2. Дослідити стан церебральної гемодинаміки в гострому періоді субарахноїдального крововиливу та паренхіматозного геморагічного інсульту.
3. Визначити стан систем коагуляції, фібринолізу та оксидантного гомеостазу в гострому періоді субарахноїдального крововиливу.
4. Дослідити зміни церебральної гемодинаміки, особливості систем коагуляції, фібринолізу та оксидантної системи при комплексному лікуванні субарахноїдального крововиливу із застосуванням препарату німотоп.
5. Визначити зміни церебральної гемодинаміки, особливості систем коагуляції, фібринолізу та оксидантної системи при комплексному лікуванні субарахноїдального крововиливу із застосуванням комбінації препаратів німотоп+фезам.
6. Обґрунтувати доцільність впровадження в комплексну терапію субарахноїдального крововиливу комбінації препаратів німотоп+фезам.
Об’єкт дослідження: субарахноїдальний крововилив, паренхіматозний геморагічний інсульт.
Предмет дослідження: ступінь неврологічного дефіциту, показники церебральної гемодинаміки, систем коагуляції, фібринолізу та оксидантної системи у хворих із субарахноїдальним крововиливом під впливом німотопу та комбінації німотопу з фезамом та у хворих із паренхіматозним геморагічним інсультом.
Методи дослідження. Для підтвердження діагнозу інсульту проводили клініко-неврологічне обстеження, рентгенівську комп’ютерну томографію головного мозку, люмбальну пункцію, екстра- та транскраніальну допплерографію та ангіографію судин головного мозку, дослідження згортальної та протизгортальної систем крові, оксидантної системи проводили за загальноприйнятими методиками. Також проводилася статистична обробка отриманих результатів.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше на основі багатофакторного дослідження, використовуючи комплексний підхід до оцінки ролі змін церебральної гемодинаміки, стану оксидантної системи організму та стану систем коагуляції і фібринолізу, патогенетично обґрунтовано застосування комбінації препаратів німотоп+фезам у хворих із субарахноїдальним крововиливом у гострому періоді. Проведено оцінку основних відмінностей за вказаними показниками між субарахноїдальним та геморагічним інсультом.