Клініко-імунохімічна оцінка ефекту захисту мозку при тяжкій черепно-мозковій травмі (стр. 2 из 5)

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації висвітлені у доповідях та обговорені на 4 з’їзді анестезіологів України (м. Донецьк, 2004 р.), науково-практичній конференції «Принципи захисту хворого від ендогенної та екзогенної агресії у анестезіології та інтенсивній терапії» (м. Донецьк, 2008 р.), 4 з’їзді нейрохірургів України (м. Дніпропетровськ, 2008 р.), на засіданнях Харківської обласної Асоціації анестезіологів та ФДУ «ГНЦССиП им. В.П.Сербского».

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології та кафедри госпітальної хірургії Харківського національного медичного університету 25 лютого 2008.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, із них 4 – у наукових журналах, затверджених ВАК України, отримано патент на корисну модель та надруковані методичні рекомендації із грифом МОЗ України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 23 рисунками, містить 9 таблиць. Список використаної літератури містить 180 джерел, із них 70 літературних джерел із країн СНД та 110 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи. До дослідження увійшли 191 пацієнтів у віці від 18 до 65 років з тяжкою ЧМТ, що знаходились на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова та 45 здорових донорів.

Дизайн дослідження (рис. 1) – клініко-біохімічне проспективне рандомізоване дослідження. Умовою включення була тяжка черепно-мозкова травма (8 балів та менше за шкалою ком Глазго). Умовою виключення пацієнтів з дослідження була наявність захворювань та травм нервової системи в анамнезі.

Для оцінки ефективності різних схем інтенсивної терапії усі пацієнти були розподілені в момент надходження на 3 групи за допомогою простої фіксованої рандомізації з використанням методу випадкових чисел.

Пацієнти групи 1 (n= 76) отримували стандартну інтенсивну терапію, згідно існуючим рекомендаціям. Пацієнтам 2 групи (n= 58) до комплексу інтенсивної терапії було включено препарат L-лізину есцинат, що має протинабряковий та ангіопротекторний ефект, в дозі 20мл/добу протягом 7-8 діб. Пацієнтам 3 групи (n= 57) проводилась мультимодальна нейропротекторна терапія шляхом включення до комплексу інтенсивної терапії L-лізину есцинату в дозі 20 мл/добу та мексидолу в дозі 800 мг/добу (антиоксидантний та антигіпоксичний препарат). Умовно здорові донори (n= 45) склали контрольну групу.

Діагноз встановлювався на основі даних анамнезу, клінічного та неврологічного дослідження. Із інструментальних методів використовували МРТ головного мозку (томограф Образ-1 з індукцією магнітного поля 0,12 Тл), ехоенцефалоскопію та краніографію.

Рис. 1 Дизайн дослідження.

Умови включення пацієнтів	1. Тяжка ізольована черепно-мозкова травма (8 балів та менше за ШКГ)
Умови виключення пацієнтів	Наявність захворювань та травм нервової системи в анамнезі
Загальна кількість пацієнтів	191 пацієнтЧоловіків– 154Жінок– 37
Рандомізація	Фіксована пряма рандомізація з використанням методу випадкових чисел
Параметри розподілу на групи	Схема інтенсивної терапії
Стандартна	Стандартна звключеннямL-лізинуэсцинату20 мл/добупротягом 7-8 діб	Стандартна звключеннямL-лізинуэсцинату20 мл/добупротягом 7-8 дібта мексидолу800 мг/добу
ГРУПА 1	ГРУПА 2	ГРУПА 3
76 паціентівчоловіків– 60, жінок– 16ШКГ = 6,6 ± 0,3	58 паціентівчоловіків– 49, жінок– 9ШКГ = 6,8 ± 0,2	57 паціентівчоловіків– 45, жінок– 12ШКГ = 6,3 ± 0,2
Ознаки, що оцінюються	1. Летальність.2. Динаміка рівню свідомості.3. Тривалість штучної вентиляції легенів.4. Динаміка концентрації нейроспецифічних білків(GFAPтаNSE).

У реанімаційному залі пацієнту забезпечувався центральний венозний доступ та, враховуючи коматозний стан, вони переводилися на ШВЛ ендотрахеальним способом, починала проводитись інфузійна терапія та пацієнтів переводили до операційної. Середній час від моменту надходження до стаціонару до переводу до операційної складав 24 ± 7 хвилин.

Ургентне оперативне втручання проводилось в умовах внутрішньовенної багатокомпонентної анестезії з ШВЛ. З препаратів для наркозу використовували: тіопентал натрію 3,5 ± 0,5 мг/кг, а потім по 1,5 мг/кг кожні 20 хвилин операції; оксибутират натрію 60,0 ± 5,0 мг/кг, потім по 30,0 ± 5,0 мг/кг кожну годину хірургічного втручання; сибазон 0,25 ± 0,05 мг/кг; фентаніл 10 мкг/кг протягом першої години операції, 5 мкг/кг протягом другої години операції. Міоплегія проводилась ардуаном в дозі 0,06 мг/кг протягом першої години операції та 0,03 мг/кг в наступні години. ШВЛ під час операції проводилась в режимі помірної гіпервентиляції.

Після оперативного втручання усі пацієнти потребували проведення інтенсивної терапії. Стандартний комплекс інтенсивної терапії включав наступні положення:

1. Положення у ліжку з піднятим головним кінцем на 15-20 °.

2. ШВЛ у режимі нормовентиляції (ДО = 6-7 мл/кг, ЧД = 16-18 за хв., FiO₂ =30 %) частотним респіратором протягом всього періоду коматозного стану.

3. Загальний об’єм інфузійної терапії призначався з розрахунку 40 мл/кг на добу з корекцією патологічних втрат за методом балансів. Основним препаратом для інфузії був ізотонічний розчин натрію хлориду. Для підтримання колоїдно-осмотичного тиску використовувались препарати на основі гідроксиетильованого крохмалю (Рефортан) та модифікованої желатини (Гелофузін) в об’ємі 20% від загальної кількості рідини, що вводилась. Розчин альбуміну призначали лише при наявності гіпопротеінемії менш ніж 50 г/л. Еритроциарна маса призначалась при рівні гемоглобіну менш ніж 80 г/л.

4. З метою корекції показників гемодинаміки за необхідністю використовувались симпатомиметики (адреналін 0,05-0,1 мкг/кг/хв. або дофамін 7-10 мкг/кг/хв.). Середній артеріальний тиск утримувався на рівні не менше 90 мм рт. ст.

5. Аналгоседація проводилась у пацієнтів протягом перших 2-3 діб.

6. З антиоксидантних препаратів усім пацієнтам вводилась аскорбінова кислота в дозі 500 мг/добу.

7. Антибактеріальні препарати використовували з урахуванням ступеню проникності їх крізь ГЕБ (цефалоспорини 3 та 4 покоління). При приєднанні вентилятор-асоційованої пневмонії призначався другий антибактеріальний препарат (фторхінолони або аміноглікозиди).

8. Усім пацієнтам призначалося раннє (з 2 доби) зондове харчування готовими сумішами відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN.

9. Лікувальні заходи, спрямовані на профілактику утворення стресових виразок, проводили за допомогою Н₂-блокаторів (квамател 40мг/добу).

10. Ноотропні стимулюючі засоби (пірацетам 10 г/добу) призначали при підвищенні рівня свідомості до 10 балів ШКГ та вище.

Забір крові для визначення концентрації GFAPта NSEу пацієнтів з ТЧМТ проводили протягом перших 2 годин після надходження та в подальшому на 2-3, 6-7, 10-11 та 13-15 добу. Кров центрифугували 10 хв. при 2000 g, сироватку заморожували при температурі -20 °С та тримали при цих умовах до проведення дослідження.

Під керівництвом д.мед.н. О.І. Гуріної нами були отримані високоочищені препарати нейроспецифічних білків GFAPта NSEта на їх основі розроблені діагностичні тест-системи на основі моноклональних антитіл для «сендвіч-варіанту» імуноферментного аналізу, які дозволяли надійно та відтворювано визначати концентрації GFAPта NSEу сироватці крові у інтервалі концентрацій від 1 до 128 нг/мл з межею чутливості 1 нг/мл.

Статистичний аналіз проводили за допомогою ліцензійних програмних пакетів MSOfficeXP.Розраховувались М (середня), s(стандартне відхилення) та m(стандартна похибка стандартного відхилення). Для оцінки достовірності відмінностей використовували t– критерій Стьюдента. Для багаторазових порівнянь використовувалась поправка Бонфероні. Для виявлення зв’язку між величинами використовувався кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнту кореляції Пірсона.

Результати власних досліджень. Аналіз етіології ізольованої тяжкої ЧМТ показав, що найбільшу кількість хворих складали пацієнти, що отримали травму внаслідок падіння з висоти зросту (84,8%). Друге місце займав дорожньо-транспортний травматизм (11%). Більшість пацієнтів – це чоловіки у віці понад 35 років, що страждали на хронічний алкоголізм. Найчастішим проявом ізольованої ТЧМТ була субдуральна гематома (63,9% постраждалих); рідшим інтракраніальним проявом тяжкої ЧМТ була епідуральна гематома (25,6% пацієнтів). Вогнища забою, що потребували хірургічної корекції, спостерігалися у 45% постраждалих.