5. Розроблено математичну модель прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень хірургічного лікування БВЕЗ.
Практична цінність отриманих результатів:
1. На підставі вивчення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ виявлено групи хворих з підвищеним ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.
2. Показано вплив на результати хірургічного лікування БВЕЗ його морфологічної форми, гормональної терапії, стану імунної системи, генетичної гетерогенності.
3. Запропоновано оптимальні обсяги оперативного втручання з метою мінімалізації післяопераційних ускладнень. У зв’язку з високою частотою рецидивування переважно мікрофолікулярного аденоматозного зоба (25%) у цієї групи осіб рекомендується виконання гранично субтотальної резекції або тиреоїдектомії. При переважно макрофолікулярному колоїдному зобі, враховуючи порівняно невисоку частоту рецидивування (11,1%), можливе виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки.
4. На підставі запропонованого індивідуального прогнозу розвитку післяопераційних ускладнень у хворого на БВЕЗ у доопераційний період може бути визначений адекватний обсяг оперативного втручання з метою покращення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми, патентно-інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури. Самостійно сформовано групи обстежених, розроблено форму анкети, проаналізовано історії хвороб, зібрано анамнез і генеалогічні дані хворих на БВЕЗ в Україні та Азербайджані. Автором організовано та здійснено процес обстеження, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Проведено статистичну обробку і сформульовано основні положення та висновки дисертаційної роботи. Генетико-статистичний аналіз здійснено за сприяння доцента Азербайджанського медичного університету (м. Баку) Султанової Ф.А., принципи індивідуального прогнозування – за допомогою співробітників Бакинського науково-навчального центру (м. Баку). Імунологічні дослідження проведено спільно зі співробітниками лабораторії ендокринної регуляції імуногенезу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (м. Київ) (завідувач – к.б.н. Замотаєва Г.А.) та Центральної науково-дослідної лабораторії Азербайджанського державного інституту удосконалення лікарів імені А. Алієва (м. Баку) (завідувач – к.м.н. Умудов Х.М.). Ультразвукові дослідження щитовидної залози і регіонарних лімфовузлів здійснювалися у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач – чл.-кор. АМН України, проф. О.В. Епштейн та НЦХ імені М.А. Топчибашева (завідувач – проф. С.С. Манафов).
Морфологічні дослідження методом світлової мікроскопії видаленої тканини ЩЗ проводилися у відділенні патанатомії Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач – к.м.н. Черній Я.М.) і лабораторії патоморфології НЦХ імені М.А. Топчибашева (завідувач – д.б.н., проф. Л.М. Мамедбекова). Препарати ЩЗ хворих, оперованих з приводу раку, досліджувалися у лабораторії морфології ендокринної системи Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач – д.б.н., проф. Т.І. Богданова). Визначення рівнів ТТГ та антитіл до тиреоглобуліну й тиреоїдної пероксидази проводилося у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач – чл.-кор АМН України, проф. О.В. Епштейн) та у діагностичній лабораторії “Sefa” м. Баку.
Розроблено спосіб ранньої діагностики РЩЗ на фоні багатовузлового зоба і отримано патент України №56952А на винахід.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на ІІІ з’їзді імунологів та алергологів СНД (Сочі, Росія, 2000); ІV з’їзді імунологів та алергологів СНД “Алергологія та імунологія” (Москва, Росія, 2001); VІ з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001); Всесвітньому Конгресі з клінічної та імунної патології (Сінгапур, 2002); VІІІ Міжнародному Конгресі з імунореабілітації “Алергія, імунологія і глобальна мережа” (Канни, Франція, 2002); VIInternationalEvroasionandAzerbaijanianCongressofqastroenteroloqistsandsurgeons (Baku, 2003); ІХ Міжнародному Конгресі з проблем імунореабілітації “Фізіологія і патологія імунної системи” (Сочі, 2003); V з’їзді імунологів та алергологів СНД (С.-Петербург, Росія, 2003); 3-му Всеросійському тиреоїдологічному конгресі “Діагностика і лікування вузлового зоба” (Москва, 2004); Х Міжнародному Конгресі з реабілітації у медицині та імунореабілітації (Афіни, Греція, 2005); VІІ з’їзді ендокринологів України (Київ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 статей у спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ВАК України та Азербайджану; 11 тез доповідей на з’їздах і науково-практичних конференціях; отримано 1 патент на винахід.
Структура та об’єм дисертації. Дисертацію викладено на 275 сторінках, вона складається зі вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів досліджень, висновків, списку використаних наукових публікацій, що включає 330 вітчизняних та 278 зарубіжних джерел. Робота має 85 таблиць і 20 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика хворих та методів дослідження. З метою вивчення клініко-морфологічних характеристик, результатів хірургічного лікування, імунологічних і генетичних параметрів у хворих на БВЕЗ дослідження було проведено на базі відділення ендокринної хірургії Наукового Центру хірургії імені М.А. Топчибашева Міністерства охорони здоров’я Азербайджанської Республіки та хірургічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України.
Для аналізу варіантів морфологічної структури БВЕЗ були проаналізовані історії хвороби 233 хворих віком від 22 до 83 років, оперованих у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (за період з 1991 по 2001 рік) та 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованих у відділенні ендокринної хірургії НЦХ ім. М.А. Топчибашева (за період з 1973 по 2003 рік). Діагноз встановлювався на основі клінічного, ультразвукового і гормонального обстеження пацієнтів. У групі хворих, оперованих в Україні, було 209 (89,7%) жінок і 24 (10,3%) чоловіків. Більшість пацієнтів (166 – 71,2%) склали жінки у віці від 41 до 70 років. Морфологічну характеристику БВЕЗ наведено у табл. 1. Загальноприйнятої морфологічної класифікації багатовузлового зоба не існує, тому було використано морфологічні характеристики, описані LiVolsi V.A. [1990], Rosai J. [1996] та Богдановою Т.І. [2000].
Таблиця 1
Розподіл хворих на БВЕЗ за статтю, віком і морфологічною формою (Україна)
| Вік | Стать | Морфологічна форма БВЕЗ | |||||
| Ч | Ж | БВЗ | Множинні аденоми | БВЗ + аденома | БВЗ + хронічний тиреоїдит | Усього | |
| 21-30 | 1 | 7 | 4 | 2 | 1 | 1 | 8 |
| 31-40 | - | 13 | 7 | 2 | 3 | 1 | 13 |
| 41-50 | 1 | 40 | 26 | 9 | 5 | 1 | 41 |
| 51-60 | 3 | 66 | 46 | 8 | 5 | 10 | 69 |
| 61-70 | 13 | 60 | 47 | 17 | 4 | 5 | 73 |
| 71 тастарші | 6 | 23 | 20 | 4 | 4 | 1 | 29 |
| Усього | 24 | 209 | 150 | 42 | 22 | 19 | 233 |
| 10,3% | 89,7% | 64,4% | 18% | 9,4% | 8,2% | 100% | |
Співвідношення чоловіків і жінок склало 1 : 9. Найбільш поширеною формою БВЕЗ був БВЗ (150 пацієнтів – 64,4%). Змішані форми спостерігалися у 41 (17,6%) хворого, множинні аденоми – у 42 (18%). Зі 150 випадків БВЗ у 99 спостерігався переважно макрофолікулярний колоїдний зоб, у 51 – переважно мікрофолікулярний аденоматозний. Для полегшення викладу матеріалу надалі в тексті переважно макрофолікулярний колоїдний зоб буде розглядатися як колоїдний, а переважно мікрофолікулярний аденоматозний зоб – як аденоматозний. Термін спостереження склав від 1 року до 11 років: 1-2 роки – 43 (18,5%) хворих, 3-5 років – 73 (31,3%), 6-10 років – 101 (43,3%), понад 10 років – 16 (6,9%).
Для характеристики хворих залежно від ступеня збільшення ЩЗ було використано класифікацію О.В. Ніколаєва, яка дозволяє більш детально відобразити розміри залози, що відіграють важливу роль у визначенні показань до операції.
Переважну більшість серед оперованих склали особи з ІІІ ступенем збільшення ЩЗ (197 – 84,5%). Пацієнтів з ІІ ступенем було 2 (0,9%), з ІV – 34 (14,6%). Клініко-морфологічні характеристики та результати хірургічного лікування БВЕЗ вивчались у 2 етапи: попереднє анкетування та подальше клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження.
В анкеті фіксували скарги, дозування гормонів, що приймаються, якщо вони призначалися, наявні ускладнення. Віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ були вивчені у 150 хворих з гістологічно підтвердженим діагнозом колоїдного чи аденоматозного зоба. Пацієнти обстежувалися амбулаторно. Усім хворим було проведено ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ, при виявленні рецидивів – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) під контролем УЗД, визначення рівня ТТГ, зібрано клініко-генеалогічні дані.
Крім того, було використано такі дані з історій хвороби: результати первинного огляду, доопераційного УЗД ЩЗ, протоколи операцій, гістологічні заключення. Для вивчення динаміки імунного статусу при хірургічному лікуванні БВЕЗ та його впливу на результати оперативного втручання в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка було обстежено 36 осіб (від 25 до 73 років) у доопераційний та післяопераційний період. Потім для вивчення можливого впливу імунних порушень на виникнення ускладнень кількість обстежених у віддаленому п/о періоді була доповнена і склала 85 осіб (від 28 до 82 років). У цієї групи осіб було визначено рівні антитіл до тиреоглобуліну та антитіл до пероксидази. Отримані результати порівнювали з аналогічними показниками контрольної групи – 30 донорів, близьких за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту хворих. Окремо було розглянуто 66 випадків карциноми на фоні БВЕЗ, виявлених при остаточному гістологічному дослідженні у осіб, оперованих за період з 1991 по 2001 рік.