Із 150 обстежених хворих з багатовузловим еутиреоїдним зобом (99 – колоїдним і 51 – аденоматозним) лише 97 (64,6%) перебували в еутиреоїдному стані (ТТГ – 2,0±0,1 мМЕ/л). Решта 53 (35,3%) (р<0,001) – у гіпотиреоїдному (ТТГ – 15,4±4,4 мМЕ/л), хоча частина з них отримувала заміщувальну терапію, але в неадекватних дозах.
Серед 28 хворих з рецидивом багатовузлового еутиреоїдного зоба в 11 випадках відзначався супутній післяопераційний гіпотиреоз (ПОГ). Зі збільшенням терміну післяопераційного спостереження частота гіпотиреозу зменшилася. Через 2 роки після операції вона складала 90,3%, через 6-10 років – 67,7% (р<0,05). Очевидно, низька функціональна активність тиреоїдного залишку найближчим часом після операції пов’язана з недостатніми регенераторними процесами в куксі.
Основною причиною розвитку ПОГ є неадекватний обсяг оперативного втручання. Зі збільшенням об’єму тканини, що видаляється, підвищувалася частота ПОГ: якщо після резекції обох часток вона складала 66,2%, то після гранично субтотальної резекції – 90,2% (р<0,05).
Було вивчено залежність ПОГ від морфологічної будови БВЕЗ. Якщо при колоїдному зобі гіпотиреоз спостерігався у 56 (65,8%) випадках, то при аденоматозному – у 30 (85,7%) (р<0,05) (враховувалися особи, що приймали L-тироксин і мали ТТГ у межах норми (0,4-4,05 мМЕ/л) і особи з рівнем ТТГ, вищим за 4,05 мМЕ/л). Не враховувалися пацієнти, що перенесли тиреоїдектомію і гранично субтотальну резекцію (30 осіб).
Вивчення віддалених результатів хірургічного лікування 144 хворих на БВЕЗ, обстежених у НЦХ імені М.А. Топчибашева, виявило 25 (17,4%) рецидивів. Залежно від морфологічної форми БВЕЗ найбільша частота рецидивів спостерігалася при БВЗ – 19,4% (при колоїдному – 10%, при аденоматозному – 21,8%) та при множинних аденомах ЩЗ – 18,2%. Найменша частота – при БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом (8,3%).
Провести паралель між обсягом оперативного втручання та віддаленими результатами виявилося неможливим, оскільки у переважній більшості випадків – 141 (97,9%) – було здійснено субтотальну субфасціальну резекцію ЩЗ.
Вивчення гормонального статусу в 98 осіб з БВЕЗ у віддалений термін після операції виявило гіпотиреоїдний стан у 33 (33,7%) хворих, еутиреоїдний – у 65 (66,3%) (р<0,001). Залежно від режимів гормональної терапії хворі розподілилися таким чином: 1) терапія не проводилася – 12 (12,2%) хворих; 2) неадекватна терапія – 44 (44,9%); 3) адекватна терапія – 42 (42,9%). Частота рецидивів у групі хворих, що отримували адекватну гормональну терапію, складала 9,5%, що незначно менше, ніж у групі пацієнтів, що отримували неадекватну терапію і в 2,4 рази менше, ніж у групі осіб, які не отримували гормональної терапії (р<0,05).
Вивчення впливу гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецидивування виявило, що проведення адекватної гормональної терапії призводило до зниження частоти рецидивування як у осіб з колоїдним, так і з аденоматозним зобом, але при першому вона є найнижчою – 9,1%. Неадекватне застосування гормональної терапії в післяопераційному періоді у хворих на колоїдний зоб супроводжувалося незначним збільшенням частоти рецидивування. При аденоматозному зобі проведення неадекватної гормональної терапії супроводжувалося незначним зростанням рецидивування, а відсутність гормональної терапії – зростанням у 6,2 рази (р<0,05).
Найбільша частота ПОГ спостерігалася у найближчі 2 роки після оперативного втручання, потім вона поступово знижувалася (1-2 роки – 92,9%; 6 років і більше – 56,5% (р<0,05), що, очевидно, пов’язано з активністю регенерації в куксі залози.
Було розглянуто залежність ПОГ від морфологічної форми БВЕЗ. При колоїдному зобі гіпотиреоїдний стан відзначався у 11 (55%) із 20 осіб, при аденоматозному – у 66 (84,6%) із 78 (р<0,05), що узгоджується з результатами досліджень, проведених в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка.
Стан імунної системи та її вплив на результати хірургічного лікування. На сьогодні визначено роль імунної системи у патогенезі захворювань ЩЗ, але результати вивчення стану імунної системи при БВЕЗ нечисленні та досить суперечливі, що не дозволяє розкрити справжню глибину і характер імунних розладів при цій патології. Досі остаточно не зрозуміло, які ланки імунної відповіді є патогенетично важливими для цього захворювання, особливо у п/о періоді. У зв’язку з цим було вивчено динаміку імунного статусу в осіб із БВЕЗ. До операції у хворих на БВЕЗ відзначалося зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), яке відбувалося переважно за рахунок зменшення цитотоксичних клітин/супресорів (CD8+) (р<0,05 і р<0,001 відповідно). Змини імунорегуляторного індексу (ІРІ) та природних клітин кілерів (ПКК) – CD56+ були несуттєві (p>0,05) (табл. 3).
Таблиця 3
Фенотипічні характеристики лімфоцитів периферичної крові хворих на
БВЕЗ в залежності від періоду дослідження і морфологічної
характеристики ЩЗ
| Групи обстежених | CD3+ % | CD4+% | CD8+% | ІРІ | CD56+% |
| Контрольна група (n=30) | 66,7±1,7 | 41,4±1,3 | 29,9±0,9 | 1,40±0,08 | 12,5±0,9 |
| 1. До операції (n=36) | 62,2±1,3* | 39,0±1,0 | 25,6±0,6* | 1,50±0,04 | 11,4±0,3 |
| 2. Після операції (n=36) | 55,4±1,5*# | 36,4±1,3* | 21,0±1,1*# | 1,90±0,12*# | 11,2±0,6 |
| 3.З аденоматознимзобом (n=35) | 56,1±1,1* | 36,0±1,6* | 19,7±1,3* | 2,25±0,19* | 10,7±0,4* |
| 4.З колоїдним зобом (n=50) | 56,0±1,7* | 34,5±1,1* | 25,0±1,3*** | 1,65±0,15** | 12,7±0,7** |
Примітки:
* – статистично достовірні відмінності від контрольної групи;
# – статистично достовірні відмінності між 1 та 2 групами хворих;
** – статистично достовірні відмінності між 3 та 4 групами хворих.
У гуморальній ланці імунітету спостерігалося підвищення рівня IgG, IgA і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (відповідно p<0,05; p<0,05; p<0,05) (табл. 4).
У віддалений термін після оперативного втручання відзначався дисбаланс у системі клітинного імунітету, що виявляється у статистично достовірному зниженні загальної кількості лімфоцитів CD3+, цитотоксичних клітин/супресорів CD8+ і клітин-хелперів CD4+ порівняно з контрольними показниками (p<0,001, p<0,001; p<0,05 відповідно) та у статистично достовірному зниженні CD3+ і CD8+ - клітин порівняно з доопераційним рівнем (р1<0,05; р1<0,001 відповідно) (табл. 3).
Крім того, спостерігалося збільшення імунорегуляторного індексу, який був вищим, ніж у контрольній групі (p<0,05) та групі хворих до операції (р1<0,05). У вмісті ПКК- CD56+ достовірних відмінностей не спостерігалося.
Після операції відзначалося також підвищення рівня ЦІК, IgG і IgA порівняно з контролем (відповідно p<0,05; p<0,001; p<0,05) і групою хворих до операції (р1<0,05; р1<0,05; р1<0,05 відповідно) (табл. 4). Отже, у віддалений термін після хірургічного лікування БВЕЗ відзначалися суттєві порушення імунного статусу організму, що не відповідає результатам інших дослідників [Sugino K. еt al., 1993]. Це може бути пов’язано з різним висхідним станом імунної системи цих хворих.
Таблиця 4
Величини показників гуморального імунітету у хворих на БВЕЗ в
залежності від періоду дослідження і морфологічної характеристики
ЩЗ
| Групи обстежених | CD19+% | ЦІКод. опт. щільн. | IgGг/л | IgAг/л | IgMг/л |
| Контрольна група (n=30) | 11,2±0,8 | 60,3±2,2 | 9,7±0,4 | 1,65±0,07 | 1,31±0,06 |
| 1. До операції (n=36) | 12,4±0,3 | 68,5±2,1* | 10,9±0,4* | 1,85±0,06* | 1,26±0,05 |
| 2. Після операції (n=36) | 10,7±0,8 | 97,1±4,3*# | 12,5±0,6*# | 2,45±0,28*# | 1,07±0,06*# |
| 3.З аденоматознимзобом (n=35) | 12,0±0,7 | 87,9±4,1* | 11,5±0,6* | 2,10±0,16* | 1,02±0,06* |
| 4. З колоїдним зобом (n=50) | 10,9±0,7** | 72,8±4,3*** | 11,7±0,6* | 2,20±0,14* | 1,10±0,05* |
Примітка. Див. таблицю 3
У 30,6% з 36 хворих на БВЕЗ у віддаленому п/о періоді було виявлено імунні порушення, що йдуть за типом аутоімунних реакцій. З метою виявлення причин погіршення імунного статусу в цієї групи осіб кількість хворих, обстежених у віддалений п/о період, було збільшено до 85 осіб.
Зіставлення імунологічних показників у цієї групи пацієнтів залежно від гормонального статусу виявило, що більшість показників як у осіб з гіпотиреозом, так і з еутиреозом достовірно відрізнялися від відповідних контрольних, а за двома з них (CD8+ - клітини та ІРІ) вони достовірно відрізнялися між собою (20,0±1,5% і 24,9±1,1%, р1<0,05; 2,4±0,2 і 1,5±0,1, р1<0,001 відповідно).
Порівняння показників у пацієнтів з рецидивами БВЕЗ і без них з контрольною групою виявило зміни, що достовірно відрізняються за більшістю показників. У групі осіб з рецидивами відзначалися більш виражені імунні порушення, ніж у осіб без них: які статистично достовірно відрізняються за кількістю CD8+ - клітин (20,3±0,7% і 23,4±1,0%, p1<0,05) та рівнем ІРІ (2,5±0,4 і 1,7±0,1, p1<0,05).
Як зазначалося вище, ПОГ частіше розвивався у осіб з аденоматозною трансформацією тканини залози (85,7%), ніж у осіб з колоїдним зобом (65,8%) (р<0,05). В зв’язку з цим було розглянуто імунний статус у груп хворих з колоїдним та аденоматозним зобом у віддаленому п/о періоді. Встановлено, що при аденоматозному зобі майже за всіма показниками (крім CD19+) спостерігалися статистично достовірні відмінності порівняно з контрольними і за 5 показниками – порівняно з групою хворих і з колоїдним зобом. При першому значно нижчим є вміст CD8+ - клітин порівняно з контрольною групою та групою хворих з колоїдним зобом (р<0,001 і p1<0,05 відповідно) і CD56+ - клітин (р<0,05 і p1<0,05 відповідно). Імунорегуляторний індекс у осіб з аденоматозною трансформацією тканини залози був вищим, ніж у контрольній групі (р<0,001) і групі з колоїдним зобом (p1<0,05). У гуморальній ланці імунітету статистично достовірні зміни відзначалися у рівні ЦІК. Таким чином, імунні порушення у осіб з аденоматозними змінами ЩЗ йдуть за типом аутоімунних реакцій. Порівнюючи такі ж групи хворих на БВЕЗ у доопераційному періоді, було відмічено односпрямовані зміни, однак менше виражені.