Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба (стр. 7 из 9)

Таблиця 7

Порівняння генетичних параметрів у сім’ях пробандів з різними

формами БВЕЗ (вибірки з популяцій України та Азербайджану)

Форми БВЕЗ	Вибірка. Статистичні характеристики	Генетичні параметри, %
		Загальна генет. компонента G	Частота гена р	Пенетрантність і частка гомозигот	Пенетрантність і частка гетерозигот
первинні	Україна	30	15	74 (33,3)	13 (66,6)
	Азербайджан	48	6	50 (3,6)	43 (96,4)
	χ²	6,75	13,5	11,52	20,9
	p	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
рецидиви	Україна	36	3	100 (14)	86 (86)
	Азербайджан	37	5	66 (3,3)	51(96,7)
	χ²	0,027	0,08	17,5	24,0
	p	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05
гіпотиреоз	Україна	28	12	78 (22)	19 (78)
	Азербайджан	37	6	27 (1,9)	25 (98,1)
	χ²	2,19	6,0	33,35	1,44
	p	>0,05	<0,05	<0,05	>0,05

Наявність внутрішньо- та міжпопуляційних варіацій генетичних параметрів різних клінічних форм БВЕЗ свідчить про значиму гетерогенність уражень ЩЗ.

П-гомо

П-гетеро

част. гена

Gf

Gm

гіпотир-А

гіпотир-У

рецид-А

рецид-У

БВЕЗ-А

БВЕЗ-У

Рис 1. Порівняння генетичних параметрів різних форм БВЕЗ у вибірках України (У) та Азербайджану (А)

Варіанти клінічного протікання БВЕЗ, що характеризуються переважанням адитивної компоненти фенотипічної дисперсії та різними оцінками пенетрантностей гомо- і гетерозигот, обумовлені відсутністю ефекту головного гена, що передбачає мультифакторіальну природу досліджуваних уражень ЩЗ. Мультифакторіальна модель БВЕЗ досліджувалася методом компонентного розкладання загальної фенотипічної дисперсії з використанням коефіцієнтів кореляції між родичами першого ступеня. Значення компонент дисперсії демонструють частку спадковості у популяції жінок Gf (I-а група – 33%; II-а – 26,4%) та чоловіків Gm (I-а група – 44%; II-а – 58,7%). Остання знаходиться від середньопопуляційної схильності далі, ніж у жінок, говорячи про те, що для прояву захворювання у осіб чоловічої статі необхідна велика частка спадкових факторів. Тому чоловіки хворіють рідше, але їх нащадки більше схильні до захворювання. Перевищення удвічі генетичної компоненти загальної фенотипічної дисперсії рецидивуючої форми БВЕЗ серед жінок азербайджанської вибірки, що відображає ефект Х-хромосоми, можна пояснити ефектом подвійної дози генів, локалізованих у Х-хромосомі.

Прогнозування віддалених післяопераційних ускладнень. Операції на ЩЗ мають виконуватися у спеціалізованих закладах достатньо підготовленими хірургами з метою мінімалізації специфічних ускладнень. Важливість їх попередити є украй актуальною.

З метою прогнозування віддалених результатів оперативного лікування БВЕЗ було розглянуто ознаки, що впливають на них, за двома класами наслідку – “рецидив є – рецидиву немає” та “гіпотиреоз – еутиреоз”. За наявними даними було вирахувано апріорні ймовірності рецидиву та гіпотиреозу, а також умовні ймовірності усіх ознак (xi) при рецидиві та гіпотиреозі (табл. 8).

Таблиця 8

Апріорні ймовірності рецидиву та гіпотиреозу

Віддалені результати	Кількість спостережень		Ймовірності
	A1	A2	P(A1)	P(A2)
Рецидив	28	122	0,19	0,81
Гіпотиреоз	115	35	0,77	0,23

Тут P(Ak) обраховується за наступною формулою:

,

де k=1, 2;

A1 –кількість хворих з рецидивом (з гіпотиреозом);

A2 – кількість хворих без рецидиву (з еутиреозом);

N – загальна кількість хворих (N=150).

Для оцінки рецидиву та гіпотиреозу було розглянуто такі ознаки: морфологічна форма, обсяг оперативного втручання, термін спостереження, кількість вузлів, імунні порушення, генетична схильність - x1, x2, x3, x4, x5, x6 та знайдено їх імовірності. Наприклад, умовні ймовірності розвитку рецидиву чи його відсутності залежно від генетичної схильності наведено у табл. 9.

Таблиця 9

Умовні ймовірності розвитку чи відсутності рецидиву в залежності від

генетичної схильності

Генетична схильність (х6i)	Кількість спостережень		Ймовірності
	з рец.	без рец.	P (хi/з рец.)	P (хi/без рец.)
З генетичною	18	50	0,64	0,41
Без генетичної	10	72	0,36	0,59
Усього	28	122
Ймовірність різниці	p<0,05	p<0,05

Для визначення індивідуального прогнозу післяопераційних ускладнень отримані ймовірні значення кожної ознаки (морфологічна форма, обсяг оперативного втручання, імунологічні порушення та ін.) включалися до формули Байєса і потім обраховувався узагальнений показник імовірності розвитку рецидиву та гіпотиреозу. Наприклад, для визначення ймовірності розвитку рецидиву або його відсутності залежно від наведених ознак використовувалися формули:

(1)

(2),

де хi j – градації ознаки.

Порівняння отриманих за формулами 1 і 2 імовірностей дозволилопрогнозувати можливість розвитку рецидиву в післяопераційному періоді у даного пацієнта.

При ураженні вузлами практично всієї тканини ЩЗ необхідне виконання тиреоїдектомії. Якщо ж наявна невелика кількість вузлів і збережена здорова тканина ЩЗ, то можливе виконання менших обсягів втручань. У цьому разі у зв’язку з отриманими даними на основі ретроспективного аналізу з метою покращення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ в доопераційному періоді вважаємо за необхідне:

1) забезпечити чітке встановлення морфологічної форми та розповсюдженості патології (УЗД, ТАПБ);

2) встановити характер можливих імунних порушень;

3) провести збір клініко-генеалогічних даних пацієнта;

4) використовуючи отримані дані провести індивідуальний розрахунок умовних вірогідних ознак рецидиву і гіпотиреозу та на цій основі визначити об’єм оперативного втручання (рис. 2).

ВИСНОВКИ

У дисертації на основі ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба (БВЕЗ), вивчення особливостей морфологічної структури, змін гормонального, імунологічного статусу та генетичних параметрів розроблено математичну модель прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень. Ця модель може бути основою для визначення адекватного обсягу втручання у доопераційному періоді з метою покращення віддалених результатів оперативного лікування БВЕЗ.

1. Оптимальними обсягами операцій при БВЕЗ є гемітиреоїдектомія у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки та резекція обох часток, які у поєднанні з адекватною гормональною терапією забезпечують максимально низьку частоту рецидивів (5,2% та 4,8% відповідно). Після резекції частки чи гемітиреоїдектомії рівень рецидивів найвищий, незважаючи на проведення адекватної гормональної терапії.

2. Частота розвитку рецидиву та гіпотиреозу після хірургічного лікування БВЕЗ залежить від морфологічної форми, обсягу оперативного втручання, ступеня вираженості імунних порушень, спадкового ґенеза захворювання, режимів проведення гормональної терапії, термінів спостереження і кількості вузлів у тканині залози.

3. Проведення адекватної гормональної терапії знижує частоту рецидивування при переважно макрофолікулярному колоїдному зобі до 2,6% та не впливає на розвиток рецидивів у віддаленому післяопераційному періоді при переважно мікрофолікулярному аденоматозному зобі.

4. На частоту післяопераційного гіпотиреозу у пацієнтів з БВЕЗ поряд з обсягом оперативного втручання впливає також наявність аденоматозної тканини залози, імунні порушення, що йдуть за типом автоімунних реакцій і терміни спостереження після оперативного втручання.

5. Рак на фоні БВЕЗ зустрічається у 9,7% спостережень. Переважно він представлений папілярною формою (92,4%). Пухлини у більшості випадків мають невеликий розмір (категорія Т-1 – Т-2 – 75,8%), не мають тенденції до поширення за межі капсули залози (82,0%), рідко метастазують (8,1%), що свідчить про їх відносно сприятливий перебіг.

6. У хворих на БВЕЗ у доопераційний період відзначаються імунні порушення, що характеризуються клітинною депресією та підвищенням активності гуморальної ланки імунітету. У віддалені терміни після хірургічного лікування ці зміни набувають значного характеру та є більш вираженими у ранній термін спостереження зі збільшенням об’єму оперативного втручання. У третини хворих виявляються імунні порушення, що йдуть за типом автоімунних реакцій. Вони є значними у осіб з аденоматозною тканиною щитоподібної залози, післяопераційним гіпотиреозом та рецидивом захворювання.