Таким чином, у розвитку порушень мозкового кровообігу при ЦД основну роль відіграють атеросклероз екстракраніальних артерій та артеріогіаліноз інтракраніальних судин. Вони приєднуються до діабету дуже рано і мають найбільше відображення у клінічній картині порушень мозкового кровообігу при ЦД. Стеноз екстрамозкових артерій м’язово-еластичного типу сприяє прогресуванню вторинних змін дрібних артерій внутрішньомозкової локалізації. Поряд з цим мають місце зміни артеріол, прекапілярів, капілярів та венул мозку, переважно кори, які мають східні патогістологічні особливості, що виникають при дифузній формі діабетичної ангіопатії. Можливість раннього розвитку ангіопатії в мозку обумовлює їх участь у формуванні гострої і хронічної діабетичної енцефалопатії та різних клінічних варіантах порушень мозкового кровообігу, що має важливе практичне значення у профілактиці та лікуванні цих важких ускладнень.
У хворих на ЦД 2 типу відмічалось також значне порушення периферичного кровообігу. Так, за даними РВГ, у 75,6% хворих мало місце зниження кровонаповнення стегон, у 92,3% – гомілок, у 94,4% – ступнів. У 82,1% хворих було відмічено скорочення часу розповсюдження пульсової хвилі по судинах всіх відділів нижніх кінцівок, що свідчить про підвищення тонусу та щільність стінки крупних артерій (атеросклероз магістральних артерій – склероз Менкенберга). Виявлені відхилення показників периферичної гемодинаміки свідчать про те, що для хворих на ЦД 2 типу характерно не тільки ураження мілких судин, а також артерій середнього калібру і магістральних артерій (поєднання мікро- та макроангіопатій), яке проявлялось зниженням тонусу і еластичних властивостей судинної стінки і мало спочатку функціональний характер, а потім трансформувалось в органічні зміни. Це також підтверджувалось дослідженнями судин нижніх кінцівок за допомогою ультразвукової допплерографії, яка дозволяє визначити величину важливого перфузійного показника – регіонарного систолічного тиску в різних артеріальних судинах з наступним розрахунком індексу щиколотка-плече. За відсутності судинної патології індекс дорівнює одиниці і більше, при явищах облітерації – 0,7-0,8, при критичній ішемії – 0,5 і менше, що потребує проведення ангіографії для того, щоб визначити ділянку оклюзії і вирішити питання про необхідність проведення ангіопластики.
Разом з тим, наші дослідження показали, що у хворих на ЦД з вираженим кальцинозом стінок судин щиколотково-плечовий індекс може бути нормальним. Ось чому такі хворі повинні консультуватися із судинними хірургами, які виконують ангіографію та вирішують питання про подальшу тактику лікування. Така співдружність у роботі ендокринологів та судинних хірургів дасть можливість набагато зменшити кількість ампутацій, вихід хворих на первинну інвалідність та поліпшить якість життя хворих на ЦД.
Результати досліджень показали, що у всіх хворих при проведенні артеріографії були виявлені ураження магістральних судин різного ступеня, а саме субстенози, стенози та повні оклюзії. Найбільш часто виявляли ураження стегново-підколінного сегмента у 33,5%, поверхневої стегнової артерії у 20,0%, загальної клубової артерії у 13,3%, судин гомілки у 13,3% хворих, та дифузні атеросклеротичні зміни судин на всіх рівнях – у 20,0%, що підтверджується і літературними даними [Боднар П.М. та співавт., 2003; ZanderE. etal., 2002].
Таким чином, дані ангіографії мають бути визначальними у виборі лікування. У тих випадках, коли має місце стеноз або субстеноз, хворому можна рекомендувати ендоваскулярне втручання. За умов оклюзії і множинних уражень судин необхідне проведення реконструктивних операцій.
Проведені патоморфологічні дослідження судин нижніх кінцівок підтверджують отримані нами клінічні дані. Так, просвіт передньої та задньої великогомілкових артерій був оклюзований на 50% і більше як атеросклеротичними бляшками в 67%, так і тромбами у 33%. Оклюзія підколінної та стегнової артерії в 50-75% була обумовлена атеросклеротичними бляшками. У великих і дрібних артеріях стопи та гомілки виявлено потовщення внутрішньої оболонки внаслідок накопичення ліпідів та склерозу. За нашими даними найбільш частим проявом діабетичної ангіопатії є медіакальциноз. Його частота та інтенсивність наростають у напрямку до дистальних відділів артерій кінцівки з ураженням дуже дрібних колатеральних та міжм’язових артерій.
Проведене ультраструктурне дослідження судинно-нервового пучка нижніх кінцівок показало, що при ЦД 2 типу відмічаються грубі деструктивні зміни в нервових волокнах, які лежать в основі діабетичної нейропатії. Спостерігається демієлінізація нервових волокон, порушення структури нервових синапсів, а також пошкодження гемокапілярів ендоневрію. Процес розпочинається з пошкодження ендотеліоцитів, що призводить до порушень судинної проникності, потовщення та редуплікації базальних мембран з наступним розвитком гіалінозу судинної стінки.
На нашу думку пусковим моментом діабетичної нейропатії є порушення структури гемокапілярів ендоневрію, що не відрізняється від таких, які виявляються при діабетичних мікроангіопатіях. Тобто процес носить генералізований характер.
Таким чином, у хворих на ЦД 2 типу відмічається виражене порушення кровообігу нижніх кінцівок, що пов’язано з розвитком діабетичної макроангіопатії, яка має свої морфологічні особливості у вигляді медіакальцинозу, частота та інтенсивність якого зростає у напрямку до дистальних відділів артерій кінцівок і носить дифузний характер. Важливим з практичної точки зору є те, що медіакальциноз безпосередньо не впливає на прохідність артерій. До приєднання тромбозу кровоток в судинах з обвапнуванням зберігається, тому навіть при розвитку гангрени інколи може визначатися пульсація на одній з артерій стопи і показники реовазограми не співпадають з морфологічними змінами в судинах. Це ще раз підтверджує, що діабетична макроангіопатія є найбільш раннім морфологічним проявом доклінічних порушень метаболізму, які не виявляють навіть біохімічними методами, і її необхідно розглядати не як ранній, різко виражений атеросклероз, а як самостійний патологічний процес, характерний для ЦД [Єфімов А.С., Сергієнко О.О., 1994].
Підтвердженням вищесказаного є проведені нами дослідження ендотеліальної дисфункції у хворих на ЦД 2 типу (табл. 2).
Так, початковий діаметр плечової артерії у хворих на ЦД 2 типу, становив 4,09±0,6 мм, після проби з реактивною гіперемією – 4,25±0,6 мм, тобто приріст склав усього 3,9% від початкового діаметру (в контрольній групі – 11,4±1,6%).
У фазу реактивної гіперемії як в контрольній групі, так і у хворих на ЦД, спостерігали достовірне підвищення швидкості кровотоку в плечовій артерії, однак у відповідь на підвищення швидкості кровотоку діаметр плечової артерії у хворих на ЦД був значно менший, ніж в контрольній групі.
Таблиця 2
Зміни діаметру плечової артерії та лінійної швидкості кровотоку у хворих на ЦД 2 типу (М±m)
| Показник | Контрольна група n=22 | ЦД 2 типу n=63 | P |
| Діаметр ПА, мм | 3,89±0,4 | 4,09±0,6 | > 0,05 |
| Лінійна швидкість кровотоку, см/с | 0,79±0,3 | 0,81±0,5 | > 0,05 |
| Дилатація, викликана потоком, % | 11,4±1,6 | 3,9±0,4 | < 0,01 |
| Реактивна гіперемія, % зміни швидкості кровотоку | 132,6±14,2 | 149,7±13,6 | > 0,05 |
Таким чином, при збільшенні швидкості кровотоку майже в 1,5 рази у хворих на ЦД 2 типу не відбувається потрібного зростання ендотелійзалежної вазодилатації. Ось чому вивчення ендотеліальної дисфункції дозволяє виявити ранні зміни судинної системи (функціональні чи органічні) у хворих на ЦД 2 типу, що має важливе практичне значення у профілактиці прогресування діабетичних ангіопатій і призначенні адекватної терапії. Крім того, порушення ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії при проведенні проби з реактивною гіперемією дозволяє із високим ступенем вірогідності судити про стан ендотеліальної дисфункції і в коронарних судинах. В дослідженнях ряда авторів показано, що важкість атеросклеротичних змін плечових артерій пов’язана з важкістю цих уражень в коронарних та сонних артеріях [CelermajerD.S. etal., 1992]. Тобто, вивчення ендотеліальної дисфункції у хворих на ЦД 2 типу може бути одним з опосередкованих методів діагностики ІХС та порушення церебральної гемодинаміки.
За сучасними уявленнями провідну роль у патогенезі судинних ускладнень при ЦД 2 типу відіграє розвиток оксидативного стресу, який виникає на тлі гіперглікемії та дисліпідемії й ініціює процеси перекисного окислення ліпідів, пошкодження білків, нуклеїнових кислот та інших сполук [Могильницька Л.А., Маньковський Б.М., 2001; PricciF. etal., 2003; AppakkanA. etal., 2003; SantilliF., etal., 2004]. В зв’язку з чим нами було проведено дослідження метаболітів оксиду азоту у 63 хворих на ЦД 2 типу середньої важкості, серед них 40 жінок та 23 чоловіки, віком від 40 до 61 року, тривалістю захворювання від 3 до 10 років. Відповідно до завдань дослідження, хворі були поділені на три групи: ЦД 2 типу, ЦД в поєднанні з ІХС та ЦД в поєднанні з ГХ. За результатами наших досліджень рівень метаболітів оксиду азоту у хворих на ЦД був вищим, ніж у контрольній групі (табл. 3).