Таким чином, реабілітаційні заходи у хворих на ЦД повинні розпочинатися з моменту встановлення діагнозу, проводитися комплексно, поетапно. На кожному із етапів повинні визначатися свої цілі і задачі, з розробленням ІПР на кожного хворого, що буде сприяти зменшенню тяжкості інвалідності і зниженню рівня первинного виходу на інвалідність.
висновки
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в нових підходах до вивчення клініко-морфологічних особливостей змін серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет 2 типу та в розробці комплексу заходів з підвищення ефективності медико-соціальної реабілітації на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах.
1. Цукровий діабет 2 типу сприяє комплексній структурно-функціональній перебудові серця з виникненням у переважній більшості випадків гіпертрофії міокарда (у 68% хворих) та порушення розслаблення (у 69%) з тенденцією до зменшення скоротливої здатності міокарда.
2. У хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС спостерігаються діастолічна дисфункція за рестрективним типом (у 62,5% хворих) та порушення систолічної функції; зміни геометрії серця формуються переважно у вигляді ексцентричної гіпертрофії (у 80% випадків). Зміни кардіогемодинаміки при ЦД 2 типу в поєднанні з гіпертонічною хворобою характеризуються порушенням систолічної та діастолічної функції за типом розслаблення (у 84,2%) і концентричним типом ремоделювання лівого шлуночка (у 76% хворих). Виявлені зміни є негативним наслідком поєднання атеросклеротичного та діабетичного ураження коронарних судин.
3. Дуплексне сканування судин головного мозку дозволило виявити в сонних артеріях потовщення комплексу інтима-медіа та різні типи атеросклеротичних бляшок (локальні, пролонговані, напівконцентричні та концентричні) на різних стадіях розвитку (атероматоз, атерокальциноз), які стенозують судини на 30-50% і мають двобічний характер. Відзначалось збільшення діаметра яремних вен і утруднення венозного відтоку.
4. За даними реоенцефалографії, у хворих на ЦД 2 типу відзначається порушення тонусу судин за різним типом: гіпертонічний (71,2%), дистонічний (17,7%) і гіпотонічний (11,1% хворих), яке супроводжується змінами кровопостачання головного мозку та венозного відтоку, особливо у вертебро-базилярному басейні.
5. У більшості хворих на ЦД 2 типу виявлено значне порушення периферичного кровообігу (у 92% випадків) за рахунок розвитку раннього медіакальцинозу артерій стоп та гомілок. Для вирішення подальшої тактики лікування необхідне комплексне обстеження хворих з обов’язковим залученням допплерографії та ангіографії.
6. За даними допплерографії плечової артерії виявлено порушення функції ендотелію у 92% хворих на ЦД 2 типу. При збільшенні швидкості кровотоку в 1,5 рази після проби з реактивною гіперемією не відбувалось потрібного зростання ендотелійзалежної вазодилатації.
7. Рівень метаболітів оксиду азоту у хворих на ЦД 2 типу був вищим, ніж в контрольній групі, в 1,5 рази. Підвищення рівня нітратів та нітритів свідчить про органічний характер ураження судин та порушення функції ендотелію у хворих на ЦД 2 типу. Встановлено кореляційний зв’язок між вмістом метаболітів оксиду азоту у сироватці крові та змінами в судинній стінці.
8. У хворих на ЦД 2 типу виявлені значні зміни ліпідного обміну у вигляді гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії, зниження антиатерогенних ЛПВЩ, активації процесів перекисного окислення ліпідів. Спостерігалось збільшення продуктів окислення білків сироватки крові в 1,7 рази, малонового діальдегіду в 1,8 рази у порівнянні з контрольною групою. Більш значні порушення ліпідного обміну було виявлено у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з гіпертонічною та ІХС.
9. Патоморфологічні зміни судин у хворих на ЦД 2 типу мають генералізований характер та характеризуються більш раннім розвитком атеросклерозу, медіакальцинозу в артеріях еластичного типу та ураженням дрібних судин головного мозку, серця, легень, підшлункової залози з перевагою гіалінозу.
10. Патоморфологічні зміни в судинах підшлункової залози у вигляді плазморагічного просякнення та гіалінозу стінок призводять до порушення кровопостачання та гіпоксії бета-клітин, розвитку в них дистрофічних та дегенеративних процесів, що веде до прогресування інсулінової недостатності, неефективності пероральних цукрознижуючих препаратів та погіршує перебіг ЦД 2 типу.
11. Радоно- та лазеротерапія поліпшують показники церебральної, периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції, які проявляються збільшенням пульсового кровонаповнення в судинах нижніх кінцівок, в системі сонних артерій, вертебро-базилярному басейні та полегшенням венозного відтоку, що дає можливість рекомендувати дані методи лікування в реабілітації хворих на цукровий діабет 2 типу на стаціонарному, амбулаторно-поліклінічному та санаторно-курортному етапах.
12. Рівень первинної інвалідності при ЦД 2 типу по Вінницькій області за останні 5 років зріс в цілому в 3,1 рази, причому як в групі хворих на ЦД в поєднанні з ІХС – в 5 разів, так і в групі з гіпертонічною хворобою - в 2,3 рази.
13. Впровадження індивідуальної програми реабілітації позитивно вплинуло на рівень первинної інвалідності за останні 2 роки (2002-2003 р.р.). Спостерігається стабілізація даного показника та зменшення частки інвалідів першої (з 15,3% до 13,8%) та другої груп (з 32,6 до 22,6%), намітилася тенденція до збільшення інвалідів третьої групи (з 52,1% до 59,9%), що свідчить про необхідність подальшого впровадження розробленої комплексної програми реабілітації хворих на ЦД 2 типу в широку клінічну практику.
Практичні рекомендації
1. З метою ранньої діагностики функціонального стану міокарда та установлення типів ремоделювання міокарда у хворих на ЦД 2 типу рекомендовано використовувати метод допплерехокардіографії з визначенням діастолічної функції лівого шлуночка, як раннього чинника розвитку серцевої недостатності. Виділення типів ремоделювання міокарда дозволить лікарям-ендокринологам своєчасно призначати адекватну терапію для профілактики серцевої недостатності.
2. Для корекції цереброваскулярної недостатності у хворих на ЦД 2 типу доцільно проводити дослідження церебральної гемодинаміки за допомогою РЕГ та дуплексного сканування судин мозку. Виявлені нами типи РЕГ (гіпертонічний, дистонічний і гіпотонічний) та явищ ускладненого венозного відтоку з порожнини черепа свідчать про доцільність використання як артеріальних вазоактивних препаратів, так венотонізуючих.
3. Запропоновано практичним лікарям морфологічні критерії діагностики субклінічного атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу за допомогою дуплексного сканування судин головного мозку. Раннім маркером субклінічного атеросклерозу є потовщення комплексу інтима-медіа > 0,9 мм.
4. З метою ранньої діагностики функціональних чи органічних змін у судинах у хворих на ЦД запропоновано досліджувати функцію ендотелію за допомогою допплерографії до і після проби з реактивною гіперемією. Якщо не відбувається потрібного зростання ендотелійзалежної вазодилатації (менше 10%), це свідчить про структурні зміни в судинах.
5. Для диференційної діагностики характеру судинного ураження нижніх кінцівок, визначення ступеня і рівня оклюзії запропоновано алгоритм діагностики, який включає реовазографію, допплерографію з розрахунком щиколотково-плечового індекса (за відсутності судинної патології він дорівнює 1, при явищах облітерації – 0,7-0,8, при критичній ішемії – 0,5 і менше) та ангіографію для вирішення питання про необхідність реконструктивних оперативних втручань у хворих на ЦД 2 типу.
6. Розроблені та запропоновані методи радоно- та лазеротерапії хворих на ЦД 2 типу дають можливість лікарям-курортологам та фізіотерапевтам застосовувати дані методи в реабілітації хворих. У хворих з розвитком діабетичної стопи більш раціонально використовувати комбіновану лазерну терапію: внутрішньовенне та зовнішне опромінення. У хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС І та ІІ ФК, з гіпертонічною хворобою І-ІІ ст. перевага надається радонотерапії в комбінації з лазерним опроміненням.
7. Для визначення клініко-трудового прогнозу та можливостей трудової діяльності у своїй професії рекомендовано використовувати критерії визначення реабілітаційного потенціалу та ступеня обмеження життєдіяльності у хворих на ЦД 2 типу.
Враховуючи ускладнення та ступінь важкості ЦД, нами розроблені наступні РП: високий РП дозволяє цілком відновити здатність до участі в трудовому процесі; середній РП дозволяє відновити чи зберегти зі значними обмеженнями працездатність; низький РП дозволяє використовувати залишкову працездатність і продовжити трудову діяльність у спеціально створених умовах; реабілітаційний потенціал відсутній при неможливості адаптувати хворого до праці.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1. Вернигородский В.С. Влияние лазерного излучения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом // Советская медицина.- 1990.- № 3.- С.62-64.
2. Вернигородський В.С., Біктіміров В.В., Вернигородський С.В. Морфологічні зміни серцево-судинної системи при цукровому діабеті // Вісник морфології.- 2000.– № 2.- С. 348-349. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка та інтерпритація результатів, Біктіміров В.В.– консультативна допомога).
3. Вернигородський В.С. Мікроциркуляторні зміни у хворих на цукровий діабет II типу під впливом лазерної терапії // Вісник морфології. – 2001. – №1. – С. 27-28.
4. Вернигородський В.С. Стан церебральної гемодинаміки у хворих на цукровий діабет II типу // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2001.- № 2.- С. 389-390.