Персистенція помірної чи великої протеїнурії протягом ВГН уявляється більш значущим фактором ризику його прогресування, ніж фонові рівні протеїнурії (MokC.C. etal., 2004; OatesJ.S. etal., 2005).
C. Barberetal. (2006) продемонстрували наявність кореляційного зв’язку швидкості прогресування ниркового ураження з артеріальною гіпертензією та її ступенем, але в наших дослідженнях досить часто проведення індукційної терапії дозволяло досягти нормалізації артеріального тиску та показників креатиніну сироватки крові, які були підвищені на початку спостереження.
Підвищені вихідні значення креатиніну крові і знижені рівні швидкості клубочкової фільтрації, їх персистенція чи негативна динаміка протягом лікування багатьма авторами (MercadalL. Etal., 2002; BalowJ.E., 2005; BihlG.R., 2006) вважаються незалежними факторами несприятливого прогнозу ВГН, що узгоджується з результатами, отриманими в нашому дослідженні.
Багато дослідників та експертів (G.L. Treharneetal., 2006; G.Contrerasetal., 2006; S.A.Chambersetal, 2007; G. MoroniEtal., 2007), на нашу думку, абсолютно доречно звертають увагу на важливу роль в ефективності лікування та впливу на прогноз дотриманості хворими призначеного лікування та виконання лікарських рекомендацій.
ВИСНОВКИ
В дисертації проведено теоретичне узагальнення і досягнуто нове рішення актуальної задачі нефрології – розроблені клініко-лабораторні і морфологічні критерії прогнозування перебігу і виходу II, III, IV і V морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту.
1. Для різних морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту встановлено характерні патоморфологічні особливості (гломерулярні і тубуло-інтерстиціальні). Гломерулярні зміни характеризуються широким спектром – від мінімальних при II класі до тяжких при III, IV і V морфологічннх класах. Гломерулярні зміни при III і IV класах принципово відрізняються лише кількістю клубочків, залучених в патологічнй процес (менше чи більш ніж 50 % відповідно). Для всіх морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту характерні тубуло-інтерстиціальні зміни, тяжкість і розповсюдженість яких характеризуються широкою варіабельністю, але вони суттєво менше виражені при II класі.
2. На тлі клініко-морфологічних зіставлень встановлено: при II морфологічному класі вовчакового гломерулонефриту рівні протеїнурії, циліндрурії, креатиніну сироватки крові, систолічного і діастолічного артеріального тиску значно нижчі за відповідні показники при III, IV і V класах, а швидкість клубочкової фільтрації – вища. Не виявлено суттєвих відмінностей вищевказаних параметрів між III, IV і V класами. Середні значення гематурії у хворих з II і V класами були вірогідно нижчими, ніж у пацієнтів III і IV класів.
3. За даними напівкількісної оцінки «активних» і «хронічних» змін при світломікроскопічному дослідженні нефробіоптатів, для II класу характерні низькі рівні індексів активності і хронізації порівняно з такими при III, IV і V класах. Для III, IV і V класів вовчакового гломерулонефриту характерна варіабельність індивідуальних показників «активних» і «хронічних» змін, про що свідчать широкі коливання значень індекса активності (від 8 до 37 балів, від 9 до 36 балів і від 7 до 27 балів відповідно), а також індекса хронізації (від 2 до 11 балів, від 3 до 11 і від 4 до 13 балів відповідно).
4. За даними мультиваріантного логістичного регресійного аналізу, критеріями несприятливого перебігу і виходу вовчакового гломерулонефриту виявилися: персистируюча висока активність системного червоного вовчака, запізній початок індукційної терапії, відсутність ефекту при її проведенні, застосування в фазу індукції монотерапії глюкокортикоїдами або азатіоприну в сполученні з помірними дозами глюкокортикоїдів, часті загострення вовчакового гломерулонефриту, вихідні рівні індексу хронізації більше 8 балів, а також низька дотриманість хворими програми лікування.
5. Фонові (тобто до проведения патогенетичної терапії) клініко-лабораторні показники системного червоного вовчака в цілому та вовчакового гломерулонефриту зокрема (в тому числі рівні індексуактивності за даними нефробіопсії) не можуть служити критеріями віддаленого прогнозу вовчакового гломерулонефриту.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
На основі даних проведеного дослідження для практичного застосування в роботі ревматологічних та нефрологічних відділень доцільно:
1. Всім хворим на системний червоний вовчак з клінічними проявами вовчакового гломерулонефриту (при відсутності протипоказань) проводити біопсію нирки для визначення морфологічного класу вовчакового гломерулонефриту, а також характеру і ступеня тубуло-інтерстиціальних уражень.
2. Морфологічне дослідження нирок у хворих на вовчаковий гломерулонефрит проводити, застосовуючи напівкількісну оцінку «активних» і «хронічних» («неактивних») змін в різних ниркових структурах з визначенням індексів активності і хронізації за запропонованою модифікацією.
3. При високих значеннях вихідного індексу хронізації (8 і більше балів) низька вірогідність позитивного ефекту індукційної патогенетичної терапії вовчакового гломерулонефриту і висока – його несприятливого перебігу незалежно від рівнів індексу активності, які встановлюються за даними початкового прижиттєвого морфологічного дослідження нирок.
4. Хворі II морфологічним класом вовчакового гломерулонефриту не потребують проведенняімунодепресивної терапії, враховуючи латентний перебіг і сприятливий прогноз. У зв’язку з несприятливим прогнозом, хворі III, IV і V класами потребують проведенняіндукційної імунодепресивної терапії із застосуванням циклофосфану із середніми дозами глюкокортикоїдів. Враховуючи низьку ефективність монотерапії глюкокортикоїдами і азатіоприну з середніми дозами глюкокортикоїдів, такі лікувальні режими не слід використовувати як індукційну терапію у хворих IIІ, IV і V морфологічних класів.
5. Всі хворі з вовчаковим гломерулонефритом потребують постійного спостереження ревматологів, нефрологів і терапевтів з проведенням регулярних досліджень сечі, артеріального тиску, креатиніну сироватки крові та швидкості клубочкової фільтрації (незалежно від досягнутої клінічної ремісії чи персистенції системного червоного вовчака) для своєчасного виявлення загострень і проведения при цьому адекватної патогенетичної терапії.
Список наукових ПРАЦЬ, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ
1. Хедхили Валид. Место морфологических показателей, характеризующих активные и хронические поражения почечных структур, в выработке лечебных режимов при волчаночном гломерулонефрите и в прогнозировании его течения / А.И.Дядык, И.В. Василенко, Е.А. Дядык, М.В. Хоменко, Н.Ф. Яровая, И.В. Ракитская, П.Л. Паниотов, Мохаммед Хельми Зуауи, Валид Хедхили // Запорожский мед.журнал – 2005. – № 1 (28). – С.8-12. (автором виконано відбір хворих для дослідження, оцінка клінічних параметрів, статистична обробка матеріалу)
2. Хедхили Валид. Пути оптимизации прогнозирования эффективности патогенетической терапии волчаночного гломерулонефрита и характера его течения / Дядык А.И., Василенко И.В., Багрий А.Э., Дядык Е.А., Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко М.В., Паниотов П.Л., Ракитская И.В., Зуауи Мохаммед Хельми, Хедхили Валид // Вісн. невідкл. відновн. мед. – 2005. – Т.6, № 1. – С. 12-16 (автором здійснена підготовка бази даних ретроспективного аналізу, статистична обробка матеріалу)
3. Хедхили Валид. Пути оптимизации прогноза волчаночноо гломерулонефрита / Хедхили Валид // Університетська клініка.-2007.-Том 3, №2.-С.91-94.
4. Хедхили Валид. Особенности мочевого синдрома при различных морфологических формах волчаночного гломерулонефрита / Валид Хедхили, Мохамед Зуауи// Укр.морфол.альманах. – 2007. - №3. – С.12-15. (автором виконано відбір хворих для дослідження та оцінка клінічних параметрів)
5. Хедхили Валид. Характер течения и исход различных морфологических классов волчаночного гломерулонефрита // Вісн. невідкл. відновн. мед.– 2007.– Т. 8, №4. – С. 553-556.
6. Хедхили Валид Морфологические изменения в почках и клинические проявления у больных волчаночным гломерулонефритом / А.И. Дядык, Е.А. Дядык, Валид Хедхили, Зуауи Мохамед Хельми, И.В. Ракитская, Н.Ф. Яровая, М.В. Хоменко // Патологія.-2007.-Т.4,№3.-С.33-38. (автором проведена формалізація клінічних параметрів, напівкількісна оцінка нефробіоптатів, підготовка бази даних до статистичної обробки)
7. Хедхили Валид. Особенности интрагломерулярных, экстракапиллярных и тубуло-интерстициальных изменений при различных морфологических классах волчаночного гломерулонефрита// Питання експериментальноїклінічної медицини: Зб.стат. – Донецьк, 2006. – Вип.10, Т.2. – С.41-44.
8. Пат. № 8947UA, МКИ 7 А 61 В 8/12. Спосіб прогнозування характеру перебігу гломерулонефриту у хворих на системний червоний вовчак. Дядик О.О., Ракитська І.В., Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., Хедхілі В.; Дон. ДМУ; № u200504619; заявл. 17.05.05; опубл. 15.08.05, Бюл.№8.- 3 с. (автором проведено відбір клініко-морфологічних даних для статистичної обробки матеріалу).
9. Пат. № 20576 UA, МКИ G 01 N 33/53, А 61 В 8/12. Спосіб оцінки ступеня активності системного червоного вовчака. Дядик О. І., Ракитська І. В., Хоменко М. В., Зуауі Мухамед Хельмі, Хедхілі Валід; Дон. ДМУ; № 20576; заявл. 09.11.06; опубл. 15.01.07, Бюл. №1.(автором виконано відбір хворих для дослідження, оцінка клінічних параметрів).
10. ХедхилиВалид. Оптимизация прогнозирования течения заболевания и эффективности патогенетической терапии волчаночного гломерулонефрита / Дядык А.И., Хедхили Валид, Зуауи Мохамед Хельми// Матер. IV Нац. конгресу ревматологів України. – 18-21 жовтня – Полтава, 2005.– С.25-27. (автором проведено оцінку клінічних параметрів протягом проспективного спостереження та формалізацію отриманого матеріалу).