Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, із них 4 статті (3 – одноособові) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 наукові праці надруковано у матеріалах науково-практичних конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаціявикладена на 193 сторінках основного тексту. Робота складаєтьсязівступу, оглядулітератури, описанняоб’єктуі методик дослідження, 2 розділіввласнихдосліджень, аналізуіузагальненьрезультатів, 6 висновків, 5 практичнихрекомендацій. Робота ілюстрована53таблицями, 27 рисунками. Покажчиклітературивключає 236 джерел, із них 169 кирилицею, 67 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. У роботі наведені результати клінічного, лабораторно-інструментального обстеження та лікування 148 хворих на ВХ ДПК, які перебували на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Паралельно обстежено 20 здорових осіб.
Діагноз виставлявся згідно Наказу МОЗ України № 271 від 13.06.2005 ”Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю ”Гастроентерологія”. Згідно протоколу основним діагностичним критерієм є ендоскопічно підтверджений виразковий дефект у ДПК.
Критерії включення: вік від 18 до 75 років, наявність виразкового дефекту СО ДПК, виявлення Нр, здатність пацієнта до співпраці, наявність згоди хворого на участь у дослідженні. Критерії виключення: вагітність, лактація, уперше виявлена ВХ ДПК, захворювання інших систем у стадії декомпенсації, прийом нестероїдних протизапальних засобів, прийом антисекреторних засобів, препаратів вісмуту, антацидів менше 5 діб перед першим оглядом.
Серед обстежених хворих було 93 (62,84%) чоловіків та 55 (37,16%) жінок, вік їх коливався від 18,2 до 73,7 років, у середньому 41,63±1,12 роки. Серед пацієнтів переважали чоловіки молодого віку − 35,13% хворих, 23,64% складали чоловіки середнього віку, 17,56% – жінки молодого віку. Людей похилого віку було 9,45%. Тривалість хвороби до 5 років встановлено в 51,35% хворих, 6-10 років – у 28,38%, 11-15 років – у 12,16%, більше 15 років – 8,11% пацієнтів. Середня тривалість недуги – 7,92±1,21 року.
Пацієнти отримували лікування згідно Маастрихтського консенсусу-3 (2005) і були поділені на 4 групи. І група (контрольна щодо досліджуваних показників) – 41 хворий – отримувала базисну потрійну АХТ, в яку входили два антибактеріальних засоби протягом 7 днів (амоксицилін по 1000 мг 2 рази/добу і метронідазол по 500 мг 3 рази/добу) та інгібітор протонної помпи (ІПП) омепразол по 20 мг двічі/добу 10 днів, далі – по 20 мг 1 раз на день 3 тижні. Пацієнтам ІІ групи (41 хворий) омепразол замінювався на лансопразол (”Ланцерол”, ВАТ ”Київмедпрепарат”, Україна) по 30 мг 2 рази/добу 10 днів із переходом на прийом 30 мг 1 раз/добу 3 тижні. Хворим ІІІ групи (32 особи) метронідазол був замінений на орнідазол (”Орнізол”, ВАТ ”Київмедпрепарат”, Україна) по 500 мг 3 рази на добу 7 днів. Пацієнти ІV групи (34 хворих) отримували в складі АХТ лансопразол та орнідазол одночасно. Обстеження хворих проводили до лікування, через 10 днів, 2 та 6 міс після початку лікування.
Обстеження хворих включало збір скарг, анамнезу хвороби, життя, об’єктивний огляд, інструментальне та лабораторне обстеження. Стан СО ГДЗ оцінювався при ФЕГДС з допомогою фіброгастроскопів OLIMPUSGIF-XQ-40 і FujinonFiberskopeFG-1Z. При ендоскопічному обстеженні проводився швидкий уреазний тест, за даними якого відбиралися хворі для участі в дослідженні. Стан кислотопродукції визначався при експрес-рН-метрії в стандартних умовах ацидогастрографом АГ 1Д-02 та двохелектродним рН-мікрозондом ПЕ-рН-2 за методикою проф. В.М.Чорнобрового (2000). Наявність Нр та ступінь обсіменіння визначали за допомогою 13С-УДТ із використанням інфрачервоного радіоізотопного аналізатора IRIS фірми Wagner, Німеччина.
Для характеристики запального синдрому вивчалися вміст лейкоцитів у периферійній крові, їх популяційний склад, показник ШОЕ (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990), рівень СРП (“CRP-Latex” (DAC-SpectroMedS.R.L., Молдова)), фібриногену (HemoStatFIBRINOGEN (фірма „Human”, Wiesbaden, Germany), ІЛ-6 у сироватці крові (методом імуноферментного аналізу (ІФА) на аналізаторі “StatFax 303 Plus” (США) з використанням реагентів “IL-6 ELISAtestkit”, DIACLONE, Франція). Вміст СМП в плазмі крові визначався за методом Н.І.Габріелян та співав. (1981).
Концентрацію сироваткового заліза визначали колориметричним методом, вміст заліза та міді в еритроцитах – методом атомно-сорбційної спектрофотометрії, насиченість Тф залізом та активність Цп в сироватці крові – методом Г.О. Бабенка (1999).
Вмісту секретину в сироватці крові визначали методом ІФА на аналізаторі “StatFax 303 Plus” (США) із використанням наборів “Secretin” (PeninsulaLaboratoriesInc., США).
Статистичний аналіз проводився з використанням пакету програм “MicrosoftExсel”.
Результати дослідження та їх аналіз. Аналіз клінічних особливостей показав, що у хворих переважав больовий синдром (77,7%). Особливо характерним він був для пацієнтів молодого та середнього віку – у 75 (96,15%) та 49 (87,5%) хворих відповідно, значно рідше для хворих похилого віку – у 8 (57,14%). Локалізувався він в епігастрії, мав тупий, ниючий характер. Дуже часто спостерігалася сезонність загострень (75,67% випадків). Диспепсичний синдром зустрічався в 68,24% хворих, особливо часто – у людей похилого (85,71%) та середнього віку (76,79%), що свідчить про переважання вагусних впливів у старшому віці. На печію скаржилися 68,24% пацієнтів, а в 22 (15,54%) хворих вона була провідною скаргою при відсутності болю. Частою була відрижка кислим – 40,54% випадків. Дещо менше хворих (25,68%) турбувала відрижка гірким, яка була проявом дуоденогастрального рефлюксу (ДГР). Особливо часто це спостерігалося у чоловіків-курців, що пов’язано зі здатністю нікотину посилювати моторику шлунка, знижувати тонус пілоруса і підвищувати тиск у ДПК, що сприяє ДГР (Окороков А.Н., 2002). Хворі вказували на важкість, відчуття тиснення в епігастрії (87,16%), здуття живота (45,27% осіб). Закрепи відмічали 57,43% осіб. В 68,92% пацієнтів спостерігався астено-вегетативний синдром, найчастіше – у старшій віковій групі і серед жінок.
Пальпація виявила у двох третин хворих локальну болючість у пілородуоденальній зоні, у 30,4% – дифузну в епігастрії. При перкусії живота у 72,97% випадків симптом Менделя був позитивним, у решти пацієнтів − слабко позитивним або сумнівним.
За даними ФЕГДС у всіх хворих виявлялися ознаки активного гастродуоденіту. Гастрит переважно був вогнищевий, дуоденіт − дифузний. У порожнині шлунка у 35 (23,64%) випадках виявлялася помірна кількість жовчі, що свідчить про ДГР. На тлі активного гастродуоденіту у всіх хворих були виразкові дефекти СО ДПК різної локалізації. Найчастіше спостерігалися виразки передньої (33,11% випадків), передньо-нижньої (у 19,59%) та задньої стінки (у 15,54% осіб). У 19,59% випадків виразковий дефект поєднувався з ерозивним ураженням ГДЗ. Часто виявлялася рубцева деформація цибулини ДПК – у 63,51% хворих. Практично всі ці пацієнти хворіли більше 5 років. Незважаючи на те, що печія, яка є клінічним проявом гастроезофагального рефлюксу, турбувала 58,78% хворих, лише у 37,84% з них були ендоскопічні прояви рефлюкс-езофагіту. Очевидно, це пов’язано з порушенням нормального процесу очищення стравоходу у цих пацієнтів.
Проведення внутрішньошлункової рН-метрії виявило помірну гіперацидність у 66,89% пацієнтів, виражену гіперацидність – у 22,97%, у 9,46% хворих – нормоацидність, а у 1 (0,67%) – помірну гіпоацидність. При порівнянні секреторної функції шлунка залежно від віку кислотність була значно вищою в групі молодих людей. У 13,51% хворих дані рН-метрії вказували на закислення середовища стравоходу, що при ФЕГДС проявлялося явищами рефлюкс-езофагіту. У 10,14% випадках під час рН-метрії виявлений ДГР. Середнє значення рН у хворих 1,51±0,02.
Обстеження хворих за допомогою 13С-УДТ виявило, що Нр-позитивний статус мали всі хворі на ВХ ДПК. Концентрація 13СО2 у хворих в 9,1 рази перевищувала її в практично здорових осіб (19,39±1,18‰ проти 2,12±0,38‰ відповідно). Половина пацієнтів мали низький ступінь інфікування. Найбільше хворих із помірним та високим ступенем інфікування було серед молодих осіб, з віком ступінь хелікобактеріозу знижувався і найнижчим ставав у похилому віці.
В обстежених хворих спостерігалося достовірне підвищення загальної кількості лейкоцитів в периферійній крові до 6,34±0,15×109/л порівняно зі здоровими (5,26±0,15×109/л, р<0,001). Вивчення лейкограми виявило помірне зростання абсолютної кількості нейтрофілів на 20,50% (р<0,001) відносно здорових, що вказувало на їх участь в запальній реакції при ВХ ДПК. Кількість нейтрофілів зростала за рахунок зрілих форм, що характерно для запального процесу при хронічних персистуючих інфекціях, до яких належить і хелікобактерасоційована ВХ ДПК. У пацієнтів також виявляється вірогідне (р<0,001) підвищення ШОЕ (8,02±0,55 мм/год) щодо здорових осіб (4,85±0,22 мм/год), причому найвищі показники були серед хворих похилого віку (9,56±0,61 мм/год). Показник ШОЕ достовірно корелював із рівнем лейкоцитів (r=0,34; р<0,001).
Аналіз показників запального синдрому показав достовірне зростання рівня СРП в 1,71 рази та фібриногену в 1,69 рази відносно здорових осіб (р<0,001). У молодих людей при черговому загостренні рівень СРП піднімався до рівня 11,43±0,58мг/л (р<0,05), що оцінювалося як позитивний результат. Крім того, даний показник був значно вищий, ніж у людей середнього і, особливо, похилого віку (відповідно в 1,3 і 1,97 разів) (р<0,05). Виявлені зміни свідчать про вищу реактивність організму в молодому віці. Залежності рівня СРП від тривалості недуги, як і достовірних відмінностей рівня фібриногену залежно від віку та тривалості хвороби виявлено не було. Кореляційний аналіз встановив наявність сильного зв’язку між рівнем СРП та фібриногену в крові (r=0,94; р<0,001). Слід відзначити наявність середньої сили зв’язку між рівнем СРП і лейкоцитів (r=0,61; р<0,001) та між рівнем фібриногену і лейкоцитів (r=0,66; р<0,001).