Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені й обговорені на наукових конференціях “Актуальні проблеми захворювань серцево-судинної системи” (Донецьк, 2005), “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005, 2006), “IX Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених” (Тернопіль, 2005), конференціях “Достижения отечественной кардиологии” (Москва, 2005), “Ревматичні хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клі-ніки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії” (Київ, 2006), “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006), “Працюємо, творимо, презентуємо” (Івано-Франківськ, 2007), “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я” (Луганськ, 2007), “Актуальні питання експериментальної та клінічної ме-дицини” (Суми, 2007), на спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб № 1 і № 2, пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 6 - у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (2 без співавторів), 11 - у матеріалах наукових конгресів, конференцій, тезах доповідей, отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 176 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що на 27 сторінках містить 267 джерел (60 кирилицею і 207 латиницею). Робота ілюстрована 18 таблицями і 35 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. 103 хворих на ОА з обов’язковим ураженням колінних суглобів у сполученні з гіпертонічною хворобою (ГХ) II стадії у віці від 41 до 74 років, в середньому 59,7±1,3 років, 68 жінок і 35 чоловіків, з давністю ОА від 5 до 20 років, в середньому 11,3±3,8 років, склали основну групу. За клінічною формою і переважною локалізацією ОА пацієнти були розподілені в такий спосіб: у 47 пацієнтів (46%) спостерігався поліостеоартроз, у 56 хворих (54%) - моно(оліго)артроз. У 42 хворих був уражений один, в 61 – два колінних суглоби. У більшості обстежених хворих мали місце початкові й помірно виражені артрозні зміни в колінних суглобах – у 22 осіб - I-ї стадії, в 73 - II-ї, і у 8 - III-ї рентгенологічної стадії. В 93 % випадків ОА сполучався з остеохондрозом поперекового, грудного або шийного відділу хребта. Давність ГХ у хворих основної групи склала в середньому 12,5±2,9 років. АГ І ступеня була виявлена в 60 осіб, АГ II ступеня - у 43 хворих. 64 хворих на ГХ II стадії, 44 жінки і 20 чоловіків у віці від 42 до 76 років, у середньому 56,8±1,5 років, з давністю захворювання 12,3±2,6 років, серед яких було 38 хворих на АГ І ступеня і 26 хворих на АГ II ступеня, склали групу порівняння. Хворі обох груп не відрізнялися за статтю, віком, ступенем і давністю АГ.
Залежно від проведеної терапії всі хворі основної групи були розподілені на 3 підгрупи, які не відрізнялись за віком, статтю та давністю захворювання. I групу склали 36 хворих на ОА з АГ, які протягом 12 тижнів приймали індапамід у добовій дозі 2,5 мг. В II групі 33 хворих на тлі терапії індапамідом приймали комплексний препарат кальцію й вітаміну D3 у добовій дозі 1000 мг карбонату кальцію і 400 МО вітаміну D3 протягом трьох місяців. III групу склали 34 пацієнта, які на тлі 3-місячної терапії індапамідом і кальцієм з вітаміном D3 додатково приймали глутаргін у добовій дозі 750 мг. Для аналізу були відібрані хворі на ОА з АГ, які мали достатній гіпотензивний ефект від монотерапії індапамідом.
Виразність суглобового синдрому оцінювали за больовим та суглобовим індексами у балах. Інтенсивність болю оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) у мм. Амплітуду рухів у суглобах вимірювали гоніометром. Для оцінки функціонального стану суглобів у хворих на ОА використовували альгофункціональний індекс Лекена.
Добовий ритм АТ оцінювали за допомогою апарату “Кардиотехника-4000 АТ” (“Инкарт”, Росія). Характеристика стану обміну кальцію включала вивчення його кишкової абсорбції, кальційуретичної функції нирок та динаміки кальцемії на тлі кальцієвих навантажень – перорального кальційтолерантого тесту (КТТ) із 0,25 ммоль лактату кальцію на кг маси тіла протягом 240 хв. Для формування контрольних показників досліджували стан обміну кальцію в процесі КТТ у 30 практично здорових добровольців у віці від 40 до 55 років. Концентрацію кальцію в сироватці крові та сечі вимірювали на спектрофотометрі “СФ-4А”. Оцінку стану кісткової тканини здійснювали за допомогою рентгенівського денситометра „LunarDPX”. Ступінь резорбції кісткової тканини вивчали шляхом кількісного визначення в сечі С-кінцевих телопептидів іммуноферментним методом за допомогою набору “CrossLapsTMELISA” на спектрофотометрі “SanofiPasteurPR2100”. Концентрацію стабільних метаболітів NO нітритів (NOx) у крові визначали з реактивом Ґріса на спектрофотометрі “Specord 200 PС”. Функцію ендотелію оцінювали на плечовій артерії (ПА) на тлі реактивної гіперемії (РГ) за допомогою сонографічного апарата “Vivid 3”.
Результати оброблені статистично з використанням пакетів програм Microsoft Excel і “Біостатистика 4.03” (США).
Результати власних досліджень та їх обговорення. При проведенні добового моніторування АТ у хворих основної групи і групи порівняння спостерігався високий рівень як систолічного (САТ), так і діастолічного (ДАТ) АТ. Варіабельність САТ (ВСАТ) і ДАТ (ВДАТ) та ранковий підйом (РП) АТ протягом доби також вірогідно не відрізнялись у хворих двох груп. У всіх пацієнтів були зареєстровані високі показники параметрів, які характеризують „навантаження тиском”: тривалість впливу на органи-мішені АГ – індекс часу (ІЧ) і його інтенсивність – індекс площі (ІП). У пацієнтів обох груп був відмічений недостатній ступінь нічного зниження (СНЗ) АТ, але в основній групі показник СНЗ САТ був достовірно нижчим (11,4±0,9 мм рт. ст.; p<0,05), ніж в групі порівняння (14,3±1,1 мм рт. ст.). Залежно від величини СНЗ АТ хворі основної групи і групи порівняння розподілилися в такий спосіб: найменшу частку хворих на АГ (4,7%) та ОА з АГ (4,9%) склали пацієнти з підвищеним ступенем зниження АТ вночі (Over-dipper); приблизно у 1/5 ча-стини пацієнтів обох груп відзначалося недостатнє зниження АТ в нічний час (Non-dipper); досить часто у хворих основної групи (22,3%) і групи порівняння (17,2%) спостерігалось стійке підвищення АТ в нічний час (Night-peaker). Проте, в основній групі кількість пацієнтів з нормальним ступенем зниження АТ вночі (Dipper) була достовірно нижчою (51,4%; p<0,05), ніж серед хворих на АГ (59,3%).
У здорових осіб загальна концентрація кальцію в сироватці крові з 2,41±0,03 ммоль/л поступово зростала до 120-ї хв (2,83±0,04 ммоль/л; p<0,05), потім вона починала знижуватись та поверталась до вихідного рівня на 240-й хв КТТ. Вихідна концентрація кальцію в групі хворих на АГ (2,46±0,04 ммоль/л) і основній групі (2,42±0,03 ммоль/л) не відрізнялась (p>0,7) від показників у здорових добровольців. У хворих на АГ приріст концентрації кальцію на 120-й хв КТТ був меншим (+0,33±0,02 ммоль/л; p<0,05), ніж у здорових добровольців (+0,42±0,03 ммоль/л), а у хворих на ОА з АГ ще меншим (+0,23±0,02 ммоль/л) і достовірно (p<0,05) відрізнявся не тільки від середнього значення у здорових осіб, але й від середнього показника в групі хворих на АГ. Тобто у хворих на ОА з супутньою АГ кишкова абсорбція кальцію знижена ще в більшому ступені (p<0,05), ніж у хворих на АГ.На 240-й хв КТТ загальна концентрація кальцію склала 2,59±0,05 ммоль/л в групі пацієнтів з АГ та 2,56±0,03 ммоль/л в основній групі. Відновлення вихідного рівня кальцемії у хворих обох груп через 240 хв КТТ не відбулось внаслідок порушення регуляції стану обміну кальцію на рівні регуляторних (гормони) і виконавчих систем (кістки, нирки, кишки). Також підтвердженням зменшення спроможності системи регуляції обміну кальцію підтримувати постійність кальцемії у хворих на ОА з АГ є зниження швидкості ліквідації навантажувальної кальцемії, показник якої був достовірно нижче, ніж у хворих групи порівняння, і практично в 3 рази нижче даного значення у здорових добровольців. При вивченні кальційуретичної функції нирок в умовах КТТ у пацієнтів обох груп, як і у здорових осіб, встановлено зростання кальційурезу за перші 120 хв тесту. Протягом наступних 120 хв ниркова екскреція кальцію у здорових зменшилась з 4,08±0,32 до 2,89±0,39 мкмоль/хв (p<0,05), але залишилась вищою від вихідної (1,87±0,16 мкмоль/хв; p<0,05). У другому періоді КТТ (121-240 хв) показник екскреції кальцію у хворих на АГ і ОА з АГ збільшився відповідно на 8,7% і 6,3%, і достовірно відрізнявся від аналогічного значення в групі здорових осіб (р<0,05). При аналізі сумарної екскреції кальцію встановлено, що нирки хворих на АГ і ОА з АГ виділяють відповідно на 26,3% і 21,5% більше (р<0,05) кальцію у порівнянні зі здоровими. Екскретована фракція кальцію за I період КТТ у здорових обстежених зросла в 2,7 рази (р<0,05). Аналогічна динаміка спостерігалась у хворих основної групи і групи порівняння. Показник екскретованої фракції кальцію за перші 120 хв КТТ збільшився в 2 рази у хворих на АГ (p<0,05) і в 1,8 рази у пацієнтів з ОА і АГ (p<0,05). В II періоді КТТ у здорових осіб екскретована фракція кальцію знизилась на 31,9% (p<0,05), але залишилась підвищеною по відношенню до вихідного рівня. У хворих на АГ і ОА з АГ зниження екскретованої фракції кальцію протягом II періоду КТТ не відбулось. Через 240 хв КТТ екскретована фракція кальцію склала 4,72±0,45% у пацієнтів з АГ і 4,86±0,39% у хворих на ОА з АГ, що перевищувало (p<0,05) аналогічний показник у здорових осіб (2,99±0,20%). Тобто підвищення виведення кальцію нирками у хворих на ОА і АГ відбувається в результаті зниженої канальцевої реабсорбції кальцію.