Результати досліджень впроваджено в клінічну практику гастроентерологічних відділень 5-ої міської клінічної лікарні м. Львова та терапевтичного відділення госпіталю Державної Прикордонної служби України. Основні положення дисертації використовуються в навчально-методичному процесі на кафедрах пропедевтики внутрішніх хвороб та патологічної анатомії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Здобувачем самостійно відібрано та проаналізовано літературні джерела з досліджуваної теми, визначено мету та завдання, проведено клінічне обстеження пацієнтів. Особисто виконано клінічний набір матеріалу та власноруч проведено рН-метричне дослідження шлункової секреції, включно з рН-моніторингом. Виконавцем самостійно опрацьовано та інтерпретовано результати досліджень, проведено статистичну обробку показників, сумісно з науковим керівником сформульовано висновки і практичні рекомендації, на підставі чого підготовлені до друку наукові публікації та оформлені всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи заслухано на спільному засіданні кафедр поліклінічної справи і сімейної медицини та пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, викладені на V і VIІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001, 2003); на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); на X та XІ Конгресах Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004; Полтава, 2006); на науково-практичній конференції, присвяченій 65-й річниці заснування госпіталю Державної прикордонної служби України (Львів, 2004); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Здобутки і перспективи внутрішньої медицини” (Тернопіль, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них – 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах з’їздів, конференцій і конгресах та отримано один деклараційний патент України на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках основного тексту українською мовою, проілюстрована 27 таблицями та 15 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 283 наукові публікації, з яких 162 – кирилицею та 121 – латиницею.
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань у дослідження було включено 136 хворих із гастродуоденальною патологією на тлі ДГР віком 18-65 років. Серед них: 106 осіб із ХГ (основна група) та 30 – із ВХДПК (група порівняння) у стадії загострення. Групу контролю склало 20 практично здорових осіб (донори). Робота проводилась на базі гастроентерологічних відділень 5-ої клінічної лікарні м. Львова та терапевтичного відділення Львівського госпіталю Державної Прикордонної служби України.
Серед обстежених хворих чоловіки становили більшість – 68 (64,2%) осіб з ХГ та 22 (73,3%) особи з ВХДПК, жінок відповідно було 38 (35,8%) та 8 (26,7%). Тривалість захворювання у хворих на ХГ у середньому склала 8,62±2,3 років, у хворих на ВХДПК – 6,81±2,5 років. Залежно від наявності Н. рylori в СОШ хворі на ХГ на тлі ДГР були поділені на дві групи. У І групу увійшли 38 (35,8%) осіб з від’ємною реакцією на Н. рylori, решта пацієнтів – 68 (64,2%) з наявною Н. рylori-інфекцією склали ІІ групу.
Усім пацієнтам при поступленні на стаціонарне лікування проводилось комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, яке включало: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, кал на яйця глистів, ультрасонографію органів черевної порожнини, рентгенологічні, ЕКГ та деякі інші дослідження виконували за потребою. Езофагофіброгастродуоденоскопію (ЕФГДС) верхніх відділів травного каналу проводили з використанням гнучкого ендоскопу типу „Olympus” (Японія) із прицільною біопсією в стандартизованих місцях. Гістологічне дослідження біоптатів СОШ здійснювали на основі модифікованої Сіднейської класифікації (1996), згідно якої основні морфологічні критерії оцінювались напівкількісно за візуально-аналоговою шкалою M. F. Dixon (1996).
Для вивчення кислототворної функції шлунка всім хворим проводилась комп’ютерна інтрагастральна експрес рН-метрія „по протягу” шлунка за методикою В.М. Чернобрового (1999) із використанням комп’ютерної реєстрації замірів рН у портативному накопичувачі АГ 1Д-02 (“ОРИМЕТ”, Україна).
Верифікацію ДГР проводили методами: ендоскопічним (М.Н. Єрмолаєв, 1992); добовим внутрішньошлунковим рН-моніторуванням та визначенням концентрації холевої кислоти в шлунковому соці методом спектрофотометрії за Рейнхольд-Вільсоном у модифікації Б.М. Коваліва (1987).
Наявність інфекції Н. pуlori встановлювали швидкою уреазною реакцією, гістологічним методом (фарбування біопсійних зрізів за Романовським-Гімза) та методом імуноферментного аналізу (визначення антитіл класу IgG до H. рylori в сироватці крові). Ступінь інвазії в біоптатах СОШ визначали за методом Л.Й. Аруїна і співавт. (1996).
Імунологічне обстеження включало визначення вмісту імуноглобулінів (Ig) основних класів A, M, G у сироватці крові та секреторного IgA (sIgA) у шлунковому соці методом радіальної імунодифузії в гелі за G. Манчіні (1965), рівня в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) – методом преципітації поліетиленгліколю-6000 (В. Гашкова, 1978). Цитокіновий профіль вивчали шляхом визначення вмісту в сироватці крові цитокінів TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем “ProCon” (“Протеиновый контур”, Россия) та „DIACLONE” (France), на імуноферментному аналізаторі “Multiscan ЕХ”(США).
Залежно від методів лікування всі хворі на ХГ з ДГР з урахуванням наявності H. pylori-інфекції, були поділені на рандомізовані за віком, статтю, тривалістю захворювання та тяжкістю перебігу чотири групи. Серед них основними були: Іа група (19 пацієнтів без Н. pylori) та ІІа група (33 пацієнти з Н. pylori). Хворі основних груп отримували на тлі базової терапії комплексне лікування з застосуванням альтану в дозі 10 мг тричі на день за 1 год до їди впродовж 21 дня. Контрольні групи склали: Іб група (19 пацієнтів без Н. pylori) та ІІб група (35 пацієнтів з Н. pylori). Пацієнти контрольних груп отримували базову терапію, яка передбачала домперідон (мотиліум) по 10 мг тричі на добу за 15-20 хв до їди; маалокс або альмагель по 15 мл тричі на добу через 1-1,5 год після їди; спазмолітики, ферментні засоби та стимулятори секреції за потребою. За наявності Н. pylori-інфекції проводилась ерадикаційна терапія згідно рекомендацій Маастрихтського узгодження ІІ-2000: омепразол по 20 мг двічі на день, амоксицилін по 1000 мг двічі на день та кларитроміцин по 500 мг двічі на день. Курс антигелікобактерного лікування становив 7 днів. Усі пацієнти були контрольно обстежені по закінченні курсу лікування.
Вірогідність отриманих результатів досліджувалась згідно загальноприйнятих методів варіаційної статистики з використанням стандартного пакету статистичних програм Microsoft-office та Microsoft Excel.
Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз особливостей клінічного перебігу показав, що у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori біль локалізувався, переважно, в епігастральній ділянці (55,3%) та лівому підребер’ї (36,8%), частіше виникав відразу після прийому їжі (60,5%). Натомість, хворі на H. pylori-асоційований ХГ на тлі ДГР вказували, окрім епігастральної ділянки (58,8%), на більш часту локалізацію болю в пілородуоденальній зоні (42,6%) та в правому підребер’ї (27,9%). За часом виникнення переважали „голодні” (42,6%) та нічні (8,8%) болі. Слід зазначити, що більша частина хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori (52,6%) уживала для усунення болю спазмолітики, тоді як при ХГ на тлі ДГР з H. pylori – лише в 23,5% випадків хворі потребували такої допомоги. Полегшення больового синдрому спостерігалось відразу після прийому їжі (35,3%) або антацидів (41,2%). Диспепсичний синдром виразно домінував у пацієнтів І групи, а провідними симптомами шлункової та кишкової диспепсії були відчуття тяжкості в епігастрії (76,3%), відрижка гірким (57,9%), блювання з домішками жовчі (66,7%), проноси (42,1%).
Вивчення анамнестичних відомостей щодо можливих передумов виникнення хвороби, таких як наявність психоемоційного навантаження, порушення режиму та характеру харчування, зловживання алкоголем та тютюнопаління суттєвих відмінностей між групами не засвідчило. Водночас, виявлено, що в більшості хворих І групи сезонні коливання загострення хвороби (літо-зима у 63,2% випадків) були відмінні від періоду рецидивів у пацієнтів ІІ групи (весна-осінь у 67,6% випадків). Тобто, найбільш часті загострення у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori співпадали з періодом найбільш благополучним для перебігу гелікобактерного гастриту з ДГР і навпаки.
За результатами ендоскопічної характеристики СОШ встановлено, що в кожного третього пацієнта з ХГ на тлі ДГР без H. pylori (34,2%) виявляли ендоскопічні ознаки атрофічного гастриту. Натомість для пацієнтів з H. pylori більш властивий поверхневий гастрит (55,9%). Ерозії шлунка виявлялись із однаковою частотою, незалежно від етіологічного фактора гастриту. Локалізація ураження СОШ у хворих обох груп характеризувалася переважанням антрального гастритичного процесу. У 31,6% випадків у пацієнтів з ХГ на тлі ДГР без H. pylori він носив розповсюджений характер.
Характеризуючи ендоскопічну картину СОШ, залежно від вираженості дуоденальної регургітації, встановили, що при ДГР І ступеня зміни слизової оболонки носили поверхневий характер із локалізацією у воротарній печері (51,9%). При ДГР ІІ ступеня спостерігались більш значимі пошкодження слизової оболонки воротарної печери та тіла шлунка з наявністю ерозивних змін (42,8% та 12,3% відповідно). А у випадку ДГР ІІІ ступеня, крім виражених запальних змін, наявності ерозій, виявляли вогнищеві (10,0%) та дифузні (30,0%) атрофічні зміни СОШ. Таким чином, у міру зростання вираженості ДГР структурні зміни СОШ поглиблювались та поширювались.