Особистий внесок здобувача. Увесь обсяг клініко-психопатологічних та психодіагностичних обстежень, інтерпретацію здобутих даних, статистичну обробку результатів виконано дисертантом особисто. Автором також розроблено новий психокорекційно-психотерапевтичний комплекс для лікування хворих на ПТСР і РА, описано алгоритм його застосування. Даний комплекс у поєднанні із психофармакологічними засобами опрацьовано дисертантом на практиці, а також проведено порівняльну оцінку його ефективності з суто медикаментозним лікуванням. Фармакологічне і психотерапевтичне лікування усіх пацієнтів було проведено здобувачем самостійно.
Апробація роботи. Основні результати роботи було викладено у доповідях на II і ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002; Харків, 2007), на 7-ій Мультідисциплінарній Конференції “Стрес і поведінка” (Москва, 2003), на щорічному Вейлл Корнелл Семінарі (Weill Cornell Seminar) для психіатрів з країн Східної та Південно-Східної Європи (Зальцбург, 2004), на науково-практичній конференції “Сучасна психотерапія: теоретичні проблеми і практика” (Харків, 2005), на 1-му Едвенсд Модсли Форумі (Advanced Maudsly Forum) для молодих психіатрів Європи (Лондон, 2005), на засіданнях Харківського обласного товариства психіатрів (2003, 2004) та Харківського обласного товариства психотерапевтів (2004, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 статей (5 із них самостійні), в тому числі 6 - у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до „Переліку” ВАК України; отримано 4 деклараційні патенти на винахід.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційне дослідження викладено на 153 сторінках машинопису і складається зі вступу, п'яти розділів, висновків. Матеріали дисертації проілюстровано 20 таблицями. Бібліографічний список містить 212 джерел, з яких 104 - мовами з кириличною символікою та 108 - мовами з латинською символікою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Для реалізації мети та завдань дослідження було здійснено комплексне клініко-психопатологічне і психодіагностичне обстеження 287 осіб, що пережили різні життєво небезпечні ситуації. Серед них для подальшого обстеження і лікування було відібрано 137 пацієнтів, у яких внаслідок травматичних подій виникли психопатологічні порушення, що згідно з МКХ-10 відповідають діагнозу “Посттравматичний стресовий розлад” (F 43.1) і “Розлад адаптації” (F 43.2). Усіх хворих було розподілено на 2 групи.
Першу групу склали 59 осіб – хворі на ПТСР (23 чоловіка і 36 жінок віком від 19 до 49 років). До другої групи увійшли 78 пацієнтів – хворі на РА (33 чоловіка і 45 жінок віком від 18 до 50 років). Пацієнти обох груп зазнали впливу тих чи інших екстремальних подій: брали участь у воєнних діях
(10,16 % хворих на ПТСР і 14,10 % осіб з РА); перенесли фізичне (28,81 % і 19,23 % відповідно) або сексуальне насильство (25,42 % і 23,08 %); пережили загрозу зброєю (16,95 % і 14,10 %); були свідками загибелі когось із найближчого оточення (5,09 % і 29,49 %).
У роботі використовувався комплекс таких методів: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, а також методи статистичної обробки здобутих даних.
Аналіз особливостей клінічної картини ПТСР дав змогу виокремити декілька його варіантів: тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, соматоформний та змішаний.
Тривожний варіант ПТСР спостерігався у 20,33 % хворих і характеризувався високим рівнем немотивованої тривоги, часто з вегето-судинними пароксизмами, а також нав’язливими переживаннями і уявленнями, що відображали події пережитої психотравмуючої ситуації.
Астенічний варіант ПТСР був відзначений у 22,03 % пацієнтів і його домінуючими ознаками були почуття слабкості та млявості, знижений фон настрою, який поєднувався з переживанням байдужості до колишніх життєвих інтересів, а також проявами пасивності і рисами ангедонії у поведінці.
Основу дисфоричного варіанта ПТСР (у 18,64 % хворих) становили постійні переживання внутрішньої невдоволеності, дратівливості на тлі пригніченого настрою, які сполучались з високим рівнем агресивності, прагненням перенести на оточуючих дратівливість та лють.
Іпохондричний варіант ПТСР позначався у 16,95 % хворих і характеризувався вираженими соматичними скаргами, які виникали на тлі депресивного афекту (недиференційована гіпотимія з чіткими тривожно-фобічними включеннями) і мали відношення до кардіологічної (у 54 % хворих), гастроентерологічної (36 % хворих) та церебральної (10 % обстежених) сфери. Ці скарги зазвичай поєднувались із вегето-судинними пароксизмами. У хворих мало місце формування уникаючої поведінки.
Соматоформний варіант ПТСР спостерігався у 15,25 % випадків. У хворих мало місце витіснення психотравмуючих переживань у “тілесну сферу”, що виявлялось у наявності в них значної кількості скарг переважно соматичного характеру (кардіалогічних, церебральних, гастроентерологічних).
Змішаний варіант відзначався у 6,77 % хворих на ПТСР. Пацієнтам цієї групи були притаманні скарги та психопатологічні порушення, характерні для різних варіантів клінічної картини ПТСР.
Залежно від особливостей хворобливих проявів було також виділено два основні клінічні варіанти РА: афективний і поведінковий. Варіант з перевагою в клінічній картині афективних порушень включав три підваріанти: депресивний, тривожний і змішаний.
Афективний варіант РА з перевагою депресивних проявів (відповідав діагностичним критеріям пролонгованої депресивної реакції – F 43.21) спостерігався у 30,77 % обстежених і характеризувався зниженим фоном настрою (до субдепресивного або депресивного рівня легкого ступеня), з елементами песимістичної оцінки себе, оточуючого і перспективи.
Тривожний підваріант (відповідав діагностичним критеріям рубрики
F 43.22 “Розлад адаптації з перевагою порушень інших емоцій”) був відзначений у 32,05 % пацієнтів. Йому були властиві тривожні прояви (відчуття психічного і фізичного дискомфорту, немотивована напруженість, нав’язливі уявлення, побоювання та хвилювання, загальна стурбованість та нервозність), що виникають у хворих час від часу.
Змішаний підваріант РА (тривожно-депресивний) відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.22 “Змішана тривожна і депресивна реакція” і відзначався у 17,95 % обстежених. Він характеризувався поєднанням у одного хворого клінічних ознак двох перших підваріантів. Тривожні і депресивні порушення при розладах адаптації не сягали вираженої глибини, яка б дала змогу діагностувати інший депресивний або тривожний психічний розлад психогенної природи.
Варіант розладу адаптації з порушеннями поведінки (відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.24 “Розлад адаптації з перевагою порушення поведінки”) спостерігався у 19,23 % обстежених. У клінічній картині йому відповідала наявність симптомів дезадаптивної або дисоціальної поведінки, порушень повсякденного функціонування, соціальної дезадаптації, а також чіткого за часом взаємозв’язку вказаних проявів з фактом психотравмуючої події.
На підставі вивчення особливостей і закономірностей динаміки клінічної симптоматики ПТСР і РА нами було виділено декілька типів їх подальшого перебігу.
Прогредієнтний тип перебігу ПТСР спостерігався у 18,64 % пацієнтів. Його особливість полягала в тому, що клінічна картина розладу була представлена симптомами вторгнення, уникання та гіперактивації. До того ж упродовж усього захворювання вона мала незначні зміни за своїм змістом. Водночас інтенсивність та частота проявів даної симптоматики помітно зростала, що призводило до суттєвого погіршення клінічної картини захворювання. Однією з ознак несприятливого перебігу ПТСР були стійкі суїцидальні думки і тенденції. Про прогредієнтність та хронізацію процесу свідчило також формування і розвиток коморбідної патології у вигляді посилення симптоматики, спричиненої вживанням хворим різних психоактивних речовин (переважно алкоголю і ліків), але без розвитку в них клінічно вираженого варіанта хімічної залежності.
Стабільний тип перебігу ПТСР відзначався у 47,45 % усіх обстежених. Йому було властиво те, що клінічні ознаки даного психічного розладу ні за своїм змістом, ні за інтенсивністю проявів майже не змінювались, тобто були постійними.
Регредієнтний тип перебігу мав місце у 33,89 % хворих на ПТСР. Він характеризувався вираженою тенденцією до поступової редукції у них симптоматики, що складала основу клінічної картини ПТСР. У таких хворих з часом відзначалося зменшення інтенсивності симптомів уникання, гіперактивації і вторгнення (а серед останніх – флешбеків).
Було визначено, що розлади адаптації також мали різні варіанти перебігу клінічної симптоматики. Найрідше спостерігався тип перебігу РА, який характеризувався прогресуючим обтяженням і ускладненням клінічної симптоматики з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми (згідно з МКХ-10 - депресивні епізоди, тривожні і тривожно-депресивні розлади, розлади особистості). Він відзначався у 19,23 % обстежених і характеризувався зростанням інтенсивності і частоти проявів клінічної симптоматики, насамперед афективних порушень.
Рецидивуючий тип перебігу РА спостерігався у 37,18 % пацієнтів. Його домінуючою ознакою були хвилеподібні коливання основної клінічної симптоматики. Тривалість ремісій, які характеризувалися повною відсутністю будь-яких проявів розладу, була різною, так само як і тривалість рецидивів.
При регредієнтному типі перебігу РА, що мав місце в 43,59 % від загальної кількості хворих на даний розлад, спостерігалося помітне зменшення інтенсивності і частоти проявів, передусім афективних і поведінкових порушень, що виявлялося в поліпшенні якості міжособистісного, професійного та соціального функціонування.