Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу (стр. 2 из 5)

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і оформлено як дисертацію. Самостійно розроблений оригінальний метод визначення оптимального мінілапаротомного доступу до ЖМ і його параметри. Розробка інструментарію для операцій з мінілапаротомного доступу на органах черевної порожнини і внутрішній освітлювач рани належить автору й співробітникам клініки за рівною мірою участі. Дисертант брав участь в оперативних утручаннях, частину з яких виконав самостійно.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були висвітлені на Всеукраїнській науково – практичній конференції з міжнародною участю “Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006); засіданні Харківського медичного наукового товариства (Харків, 2006); V науково–практичній конференції молодих учених (Харків, 2007), II Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Маріуполь, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 1 – монографія, 5 статей у наукових журналах, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України, 3 роботи – як тези конференцій, одержано 1 патент України.

Розмір і структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, літературних посилань і практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел, літературних посилань складає 210, з яких 74 - іноземних авторів. Дисертація проілюстрована 30 таблицями та 41 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів лікування 143 хворих на ЖКХ та її ускладнення, що знаходились на лікуванні в клініці ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” й у відділенні мініінвазивної хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова за період з 2003 по травень 2007 рр. Чоловіків було 41 (28,7 %), жінок 102 (71,3%). Вік хворих коливався від 19 до 89 років (у середньому 59,2±15,6 років). Усі пацієнти були розподілені на дві групи: групу порівняння й основну групу. Основну групу склали 70 пацієнтів, яким були застосовані методики як ХМД, так і ЛХЕ з урахуванням розробленого алгоритму вибору способу та техніки мініінвазивного втручання. Групу порівняння склали 73 хворих, яким хірургічна корекція здійснювалася без використання запропонованого алгоритму.

Виділена низка небезпечних патологічних змін у зоні оперативного втручання (критерії ризику), що визначають вибір методу хірургічного лікування:

1. Локальні (обмежені ділянкою міхура) ускладнені форми холециститів (деструктивні форми, емпієма, водянка, склерозування).

2. Поширені (обмежені ділянкою підпечінкового простору) ускладнені форми холециститів (перивезикальний інфільтрат, абсцес, місцевий перитоніт).

3. Спайковий процес, обумовлений раніше перенесеними операціями на верхньому відділі ОЧП.

4. Супутній цироз печінки.

Відповідно до виділених критеріїв пацієнти основної групи й групи порівняння були розподілені на три підгрупи: мінімального, середнього й високого ризику прогнозованих ускладнень (табл.1). У підгрупу хворих з мінімальним ризиком розвитку операційних ускладнень (відсутність небезпечних патологічних змін) були віднесені неускладнений хронічний або гострий катаральний холецистит у пацієнтів, не оперованих раніше на верхньому відділі ОЧП та без супутнього цирозу печінки. Підгрупу середнього ризику розвитку ускладнень склали пацієнти з наявністю тільки одного з виділених критеріїв. Поєднання локальних та/або поширених ускладнених форм запалення ЖМ у пацієнтів, що перенесли раніше втручання на верхньому відділі ОЧП, або які мають цироз печінки, було віднесено в підгрупу хворих з високим ризиком розвитку ускладнень (наявність двох або більше критеріїв).

Пацієнти досліджуваних груп були порівнянними за статтю, віком, характером основної і супутньої патології.

Найчастіше зустрічалася гостра флегмонозна форма запалення ЖМ, яка виявлена у 26 (37,1%) пацієнтів основної групи й у 30 (41%) групи порівняння. Хронічний рецидивуючий холецистит мав місце у 22 (31,4%) пацієнтів основної групи, а в групі порівняння – у 28 (38,3%) хворих. Гострий гангренозний холецистит ускладнив перебіг ЖКХ у 12 (17,1%) пацієнтів основної групи й у 11 (15%) хворих групи порівняння. Гострий катаральний і гострий гангренозно-перфоративний холецистит зустрічалися значно рідше, що склало в основній групі 7 (10%) і 3 (4,2%) пацієнтів, а в групі порівняння – по 2 (2,7%) відповідно. Необхідно відзначити, що з усіх досліджуваних хворих лише у 2 пацієнтів (по одному в кожній групі) мав місце холедохолітіаз, яким успішно виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія, холедохолітоекстракція.

Практично половина хворих (48,6%) основної групи мала в анамнезі операції на органах черевної порожнини (ОЧП), причому 34,2% від загального їх числа перенесли операції на верхньому її відділі, тобто в безпосередній близькості від зони передбачуваного втручання. У групі порівняння відсоток раніше оперованих пацієнтів був більш ніж у 2 рази нижче й склав 22%, причому лише 10,9% хворих перенесли операцію на верхньому відділі черевної порожнини.

Діагноз встановлювали на підставі даних анамнезу, результатів клінічних і інструментальних методів дослідження пацієнтів. Усі хворі підлягали ретельному обстеженню, яке містило в собі:

1. Збір скарг і анамнезу (відповідність скарг клініці ЖКХ, наявність жовтяниці, епізодів гострого холециститу, гострого панкреатиту в анамнезі, тривалість ЖКХ).

2. Лабораторне обстеження. Визначення клінічних аналізів крові та сечі проводилось за уніфікованими методами, кількість загального білка й білкових фракцій у плазмі крові – рефрактометричним методом, рівень глюкози в крові – фотометричним методом, кількість загального білірубіну і його фракцій – за Ієндрашеком, трансаміназ – за Райтманом та Френкелем, лужної фосфатази – за методом Кінга-Амстронга.

3. Ультразвукове сканування печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, нирок, органів малого тазу проводили з використанням діагностичних приладів “Sonoline G 50”, які обладнані конвексними датчиками з частотою 3,5 - 5,0 мГц. При ультразвуковому обстеженні гепатобіліарної зони оцінювали як топографо-анатомічні особливості розташування печінки, ЖМ, так і характер їх патологічних змін. Визначали ступінь запальних змін ЖМ (зміна розмірів, патологічний внутрішній вміст, нерівномірне потовщення стінок, утворення рівня “рідина-рідина”, подвоєння контуру стінки з частковим відшаровуванням стінки слизуватої оболонки і зміною її густини, деформація внутрішнього контуру). Так само визначали стан тканин, що оточують дані анатомічні структури, наявність патологічних утворень, включень, не характерних для нормальної ультразвукової картини даної області (ехонегативні й гіпоехогенні ділянки з можливим ефектом дистального псевдопосилення, гіперехогенною тінню, дистальною акустичною тінню). Анатомічні й проекційні особливості положення печінки й ЖМ, глибину розташування шийки й дна щодо передньої поверхні тіла визначали в обов'язковому порядку.

4. Ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту проводили із застосуванням відеоендоскопічної системи “Fujinon” серії W, а також фібродуоденоскопа фірми “Olimpus” (Японія). Ендоскопічну папілоскопію та папілотомію виконували за показаннями.

5. Оглядова рентгенографія (-скопія) легень, черевної порожнини виконувалась на апараті “Neo-Diagnomax” з підсилювачем рентгенівського зображення.

6. Електрокардіографія в стандартних відведеннях.

7. Эндоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (за показаннями) виконувалася на ангіографічній установці “Tridoros Optimatic – 1000” виробництва компанії “Siemens”.

Стадійність патологічних змін у біліарній системі, викликаних ЖКХ, оцінювали за класифікацією В.Т.Зайцева (1979), а характер запальних змін в ЖМ за О.О.Шалімовим та співавт. (1993).

Вивчення параметрів доступності мінілапаротомної рани проведено на оригінальнім стендовім макеті, який був представлений відмежованим операційним простором, імітованими ЖМ та системою жовчовивідних шляхів, панелями із різними діаметрами раневого отвору, які переміщуються у вертикальній площині. Все це дозволяє моделювати зону оперативного втручання й рану передньої черевної стінки різних діаметрів і глибини. Окрім того, на 10 трупах відпрацьовано оптимальний мінілапаротомний доступ для виконання ХМД. Для об'єктивної оцінки доступів були використані параметри, запропоновані А.Ю.Созон-Ярошевічем(1954).

Оцінка індивідуальних топографо-анатомічних особливостей і варіантів скелетотопії печінки й ЖМ та їх вплив на складність виконання ЛХЕ проведена у 63 пацієнтів у віці від 35 до 72 років, що не увійшли ні до однієї з досліджуваних груп. Спеціального відбору за будь-якими критеріями не здійснювалося.

Класичну ЛХЕ виконували із застосуванням чотирьох троакарів за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz” (Німеччина) і стандартного набору інструментів цієї ж компанії. Операції з мінілапаротомного доступу в основній групі виконані з використанням набору “Міні-Асистент” (Росія) і розробленого оригінального інструментарію.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась методом варіаційної статистики за допомогою стандартних комп'ютерних програм MicrosoftOfficeExcel 2003 з використанням критерію Ст'юдента.

Результати дослідження. При вивченні параметрів доступності мінілапаротомної рани оптимальні умови для маніпуляцій в експерименті створювались у тому випадку, коли зона втручання розташовувалась у центрі розрізу, що забезпечувало максимальний, з одного боку, і завжди рівний для будь-яких протилежних точок діаметру рани – з іншого, кут операційної дії (рис. 1), AB = CD = діаметр рани;

AOB = COD. Навпаки, у тих випадках, коли вищезгадана умова не виконувалась, наприклад, унаслідок проекції зони операції на передню грудну стінку, кут операційної дії приймав різні значення залежно від положення протилежних точок операційної рани, A’B’= C’D’ = діаметр рани, A’O’B’ < C’O’D’.