Застосування запропонованого тактичного алгоритму вибору мініінвазивного втручання дозволило поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ. Поєднане використання відеолапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу стало відмовою від конверсій на широку лапаротомію в основній групі. Незважаючи на те, що загальна кількість конверсій у досліджуваних групах практично не змінилася, структура їх має принципові відмінності. Так, 3 з 4 конверсій в основній групі виконані із збереженням мініінвазивного характеру втручання.
Загальна тривалість операцій зменшилася з 65,16±33,8 хв до 53,14±22,8 хв. Інтраопераційні ускладнення в основній групі не зустрічалися, у групі порівняння склали 6,8%. Післяопераційні ускладнення знизилися з 13,7% до 5,8%. Летальність в основній групі відсутня, у групі порівняння склала 2,7%.
При оцінці результатів хірургічного лікування хворих у підгрупах досліджувальних груп (з різним ризиком прогнозованих ускладнень) аналізували критерії, які повинні розглядатися під час будь-якого мініінвазивного втручання: виконання плану операції, частота конверсії, тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота виникнення післяопераційних ускладнень, летальність.
Для порівняння ефективності тієї або іншої методики використовували систему бальної оцінки, що дозволило проводити зіставлення даних і уявити їх наочно. Такі показники, як тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота післяопераційних ускладнень і летальність аналізували як в основній, так і в контрольній групах. Якщо в основній групі аналізований кількісний показник мав статистично значуще позитивне значення в порівнянні з іншою групою (зменшення тривалості операції, зниження показника частоти післяопераційних ускладнень і т.д.), то виставляли оцінку +1 бал. Якщо аналізований показник мав негативне значення в основній групі, виставляли оцінку– 1 бал. Рівність показників оцінювали в 0 балів.
У представленому аналізі за нульовий рівень прийнята точка інверсії, при якій ефективність досліджуваних способів мініінвазивного лікування однакова. Ліворуч від рівня інверсії знаходиться область низької ефективності, протилежно – область високої ефективності.
З усіх аналізованих критеріїв оцінки в I підгрупі пацієнтів, тривалість операції в основній групі була статистично нижчою, ніж у хворих групи порівняння. Різниця між іншими критеріями була статистично недостовірна. Таким чином, ефективність ізольованого застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень операції ХЕ вища, ніж поєднане використовування ХМД і ЛХЕ.
Порівняння ефективності ХЕ в II підгрупі пацієнтів показало перевагу поєднання методик ХМД і ЛХЕ. Статистично достовірні відмінності між аналізованими критеріями отримані лише в тривалості операції, яка в основній групі склала 50,46±21,37 хв, а в групі порівняння – 58,78±19,59 хв. Ми пояснюємо це тим, що при збільшенні технічної складності втручання етап виділення ЖМ із спайок, зрощень, ідентифікація міхурової протоки й артерії, їх виділення і кліпування, видалення самого ЖМ з використанням відеолапароскопічних утручань значно збільшується. Застосування ж технології операцій з мінілапаротомного доступу в цьому випадку істотно не відображається на термінах утручання за рахунок більшої доступності самого методу.
Застосування операції ХМД в III підгрупі основної групи дозволило підвищити ефективність лікування в порівнянні з відповідними показниками групи порівняння на 2 умовні бали за двома категоріями: тривалість оперативного втручання й тривалість післяопераційного періоду. Статистично значуще зниження часу операції ХМД обумовлене перевищенням складності необхідних маніпуляцій над доступністю відеолапароскопічних технологій. Застосування окремих прийомів відкритої операції при ХМД відкриває додаткові можливості, що очевидно перевищують такі при ЛХЕ, що власне й забезпечує кінцевий результат.
Особливості лапароскопічних технологій, які полягають у використанні електрокоагуляції й дисекції тканин, можуть мати загрозливі ускладнення, результатом яких і стало достовірне збільшення тривалості післяопераційного періоду в контрольній групі хворих. Так, у 2 випадках мало місце нерозпізнане під час операції пошкодження дванадцятипалої кишки, унаслідок чого сформувалися нориці, які надалі закрилися самостійно. Описані ускладнення зіграли домінуючу роль у збільшенні середнього післяопераційного ліжко-дня.
Загальна оцінка ефективності мініінвазивних методів лікування ЖКХ залежно від ступеня прогнозованого ризику оперативного втручання представлена як графік..
Проведений аналіз результатів і ефективності методик мініінвазивного лікування ЖКХ свідчить про те, що ХМД є сучасним високотехнологічним методом хірургічного лікування. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування й розв'язування актуальної задачі сучасної хірургії – поліпшення результатів лікування хворих на ЖКХ шляхом упровадження запропонованого алгоритму вибору способу мініінвазивного втручання.
1. ХМД є сучасною високотехнологічною операцією, яка об'єднує в собі можливості як класичної, так і лапароскопічної хірургії, не втрачаючи при цьому властивості мініінвазивного втручання.
2. Раціональний вибір мінідоступу з використанням запропонованої методики й програмного забезпечення дає необхідні параметри доступності для упевненого маніпулювання в зоні втручання.
3. Вибір мініінвазивного способу лікування ЖКХ повинен здійснюватися з урахуванням як топографо-анатомічних варіантів просторового положення печінки й ЖМ, так і ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання.
4. Розроблений інструментарій для виконання відкритих утручань із мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ в умовах необхідних параметрів доступності й освітленості.
5. Упровадження в клінічну практику вдосконаленої хірургічної тактики на основі диференційованого вибору мініінвазивного способу лікування хворих на ЖКХ дозволило зменшити число післяопераційних ускладнень з 13,7% до 5,8%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Комплексне обстеження хворих на ЖКХ повинне включати крім загальноприйнятих клініко-біохімічних, ендоскопічних, рентгенологічних досліджень проведення ультразвукового сканування органів черевної порожнини з обов'язковим визначенням як патологічних змін у зоні втручання, так і особливостей топографо-анатомічного положення печінки й ЖМ.
2. При виборі мініінвазивного способу втручання необхідно грунтуватись на оцінці соматичного статусу пацієнта, ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання і його індивідуальному просторово-анатомічному положенні органів гепатобіліарной системи.
3. Для забезпечення оптимального просторового співвідношення мінілапаротомної рани й органів зони втручання доцільне використання розробленого програмного забезпечення, що дозволить забезпечити максимальні параметри доступності.
4. Поєднання інструментів серії “Міні-асистент” з розробленим оригінальним пристроєм для операцій на ОЧП з мінілапаротомного доступу дозволяє в переважній більшості випадків виконати ХЕ без технічних складнощів і уникнути ускладнень.
5. При неможливості виконання операції лапароскопічним способом, або при виниклих ускладненнях, оптимальним доступом для їх корекції є мінілапаротомія в правому підребер'ї з косо-поперечного розрізу, що дозволяє адекватно коригувати ускладнення, при збереженні принципів мініінвазивного втручання.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Скорый Д.И., Литвиненко А.Н. Топографоанатомические критерии минилапаротомного доступа для выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №2. – С. 55 – 57.
2. Литвиненко А.Н., Скорый Д.И. Опыт выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа в условиях центральной районной больницы // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №4. – С. 85 – 87.
3. Скорый Д.И.Выбор индивидуально-оптимального минилапаротомного доступа для выполнения холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №1. – С. 261 – 264.
4. Скорый Д.И. Изучение параметров доступности минилапаротомной раны и определение ее критериев // Всеукраинская научно-практическая конференция “Вклад молодых учених в развитие медицин ской науки и практики”. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.108-109.
5. Скорый Д.И., Супличенко М.В Опыт операций из минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии в лечении желчнокаменной болези и ее осложнений // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.40-42.
6. Пат. 23659 Україна, МПК(2006) А61В 17/00. Пристрій для оперування на органах черевної порожнини з мінілапаротомного доступу / Бойко В.В., Скорий Д.І., Литвиненко А.М. / (73) ІЗНХ АМНУ, з.u200611559 от 02.11.2006; опубл. 11.06.2007, Бюл.№8, 2007р.
7. Скорый Д.И., Гогия М.О. Влияние топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной зоны на сложность выполнения миниинвазивной холецистэктомии // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2007. – С.10-11.
8. Бойко В.В., Замятин П.Н., Удербаев Н.Н., Скорый Д.И., Наконечный Е.В. Хирургия повреждений печени. – Харьков:2007. – 240с.
9. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Иванников С.В., Клесова М.А., Брицкая Н.Н., Скорый Д.И. Недостаточность культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии: причины, профилактика, лечение // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №4. – С. 34 – 37.