МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
СКОРИЙ Денис Ігоревич
УДК: 616.366-003.7-089.819
Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу
14.01.03 - хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУкраїни", м. Харків.
Науковий керівник - доктор медичних наук, професор
ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України", директор,
Харківський національний медичнийуніверситет,
завідувач кафедри госпітальної хірургії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Хворостов Євген Дмитрович,
завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського
національного університету ім. В.Н. КаразінаМОНУкраїни,
доктор медичних наук
Бєлов Сергій Григорович,
професор кафедри хірургії та проктології Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Захист відбудеться “27” березня 2008 р., о “13.00” годині на засіданніспеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 в Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; тел.707-73-27).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).
Автореферат розісланий “26” лютого 2008р.
Учений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 64.600.02,
кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Захворюваність на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) останнім часом значно збільшилася. У розвинених країнах ця хвороба “благополуччя” за частотою конкурує з виразковою хворобою шлунка й дванадцятипалої кишки, у зв'язку з чим набула значення соціальної проблеми. За даними більшості дослідників, ЖКХ виявляють у кожної п'ятої жінки й кожного десятого чоловіка, а збільшення кількості хворих за кожне десятиліття визначається приблизно в два рази (Шестаков А.Л.,1999; Петухов Л.А. и соавт., Grau-Talens E.J. et al., 1998).
Останнє десятиліття продемонструвало бурхливий розвиток лапароскопічної хірургії і її становлення як самостійного напрямку в медичній галузі. Ці втручання стали “золотим стандартом” у лікуванні цілого ряду захворювань органів черевної порожнини (ОЧП) (Тимошин А.Д. и соавт., 2001). Так, сьогодні близько 80-90% холецистектомій (ХЕ) виконується вищезгаданим методом (Федоров И.В., 2003; Berci Н. et al., 2000).
Незважаючи на незаперечні переваги лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), методика має певні обмеження, а також технічні особливості, які в деяких випадках призводять до вимушеної лапаротомії й низкиускладнень. Аналіз публікацій останніх років свідчить про значну частоту конверсій, яка складає від 0,9 до 18% (Корешкин И.А. и соавт., 2000). Крім того, за деякими даними літератури, визначається збільшення або відсутність тенденції до зниження кількості ятрогенних ускладнень при лапароскопічних операціях на жовчному міхурі (ЖМ), незважаючи на досвід хірургів, який перевищує чотиризначні цифри прооперованих хворих за лапароскопічною методикою (Дасаев А.Н. и соавт. 2002; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2005; Shallaly G.E.I., Сusсhieri А., 2000).
Проте в нашій країні без належної уваги залишилась методика відкритої холецистектомії з мінілапаротомного доступу (ХМД), яка знайшла своїх прихильників у країнах СНД і за кордоном, де вона активно впроваджується в загальну хірургічну практику й продовжує вдосконалюватися (Прудков М.И.,2002; Лищенко А.Н. и соавт., 2006; Магомедов М.С. и соавт., 2007; Grau-Olives F.J. et al.,1998). Використання мінідоступу дозволяє здійснити втручання в умовах підвищеного ризику застосування лапароскопічних технологій. Спосіб виконання ХМД не потребує дорогих апаратів і оптичних інструментів. Мінімальна травма передньої черевної стінки значно знижує післяопераційний больовий синдром і сприяє ранній активізації хворого, що зберігає функцію зовнішнього дихання, значно скорочує тривалість післяопераційного парезу кишечнику, а також сприяє скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі. Крім того, в окремих клінічних випадках можливості методу перевершують такі при ЛХЕ (Шалімов О.О. і співавт., 2001; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; David M.S., 1998).
Однак межі застосування ХМД, оцінка його ефективності й можливостей, аналіз ускладнень і розробка методів профілактики ще тільки виходять на порядок денний, хоча досвід операцій з мінідоступу представлений в багатьох публікаціях (Кустрьо В.І., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2001; Тимошин А.Д. и соавт.,2002).
Таким чином, обґрунтування вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу при лікуванні хворих на ЖКХ залишається однією з актуальних і не до кінця вивчених задач абдомінальної хірургії, у зв’язку з чим потребує подальшого вивчення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” ВН.3.05 “Розробити нові способи гемостазу, лікування і профілактики ускладнень синдрому внутрішньодуоденальної гіпертензії при травмі органів черевної порожнини і кровотечах” (№ держреєстрації 0105U000897).
Мета дослідження – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом обґрунтованого вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу.
Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:
1. Вивчити параметри доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії і визначити її критерії.
2. Розробити універсальну математичну модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального операційного доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації.
3. Вивчити індивідуальні топографо-анатомічні особливості розташування ЖМ і їх вплив на складність виконання ЛХЕ і ХМД.
4. Розробити інструментарій для виконання втручань з мінілапаротомного доступу, оцінити його переваги й недоліки.
5. Удосконалити лікувально-діагностичну тактику мініінвазивного хірургічного лікування хворих на ЖКХ і оцінити її ефективність шляхом порівняльного аналізу.
Об'єкт дослідження:жовчнокам’яна хвороба.
Предмет дослідження: ефективність мініінвазивних методів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, топографо-анатомічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
У процесі дослідження отримані нові наукові дані, які розширюють уявлення про фізіологічні й патологічні процеси в організмі хворих на ЖКХ і дозволяють на підставі вдосконаленої хірургічної тактики істотно поліпшити якість хірургічної допомоги.
Уперше на основі математичного моделювання і в експерименті вивчена залежність можливостей операційної техніки від геометричних параметрів операційного простору. На підставі отриманих даних визначені критерії доступності рани, які відповідають вимогам, що висуваються до мінілапаротомних утручань.
Уперше вивчене й визначене значення особливостей топографії і скелетотопії органів біліарної системи за даними УЗД (різні типи, форми й положення в просторі печінки й ЖМ) для вибору способу мініінвазивного лікування хворих на ЖКХ. Показано, що глибина розташування шийки ЖМ й елементів трикутника Кало, тип їх проекційної анатомії і кут нахилу осі ЖМ здійснюють істотний вплив на складність виконання ХЕ, кількість інтра- і післяопераційних ускладнень і частоту конверсій.
На основі отриманих даних про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі органів біліарної зони розроблений адаптований до даних умов інструментарій, що дозволяє одержати максимальні параметри доступності й освітленості мінілапаротомної рани. При використанні різних джерел світла (світлодіод, безтіньова операційна лампа) вивчена освітленість зони оперативного втручання.
На основі даних про топографо-анатомічне положення печінки й ЖМ, ступень розповсюдженості запальних змін у зоні втручання удосконалено індивідуалізований алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ.
Практичне значення отриманих результатів.
Отримані результати досліджень дозволили обґрунтувати якісно нову стратегію хірургічного лікування ЖКХ, при якій зводиться до мінімуму кількість конверсій і поліпшуються результати лікування цієї категорії пацієнтів.
За допомогою визначених параметрів доступності мінілапаротомної рани вдосконалені методики вибору оптимального доступу для виконання ХЕ з урахуванням особливостей анатомії гепатобіліарної зони. Виділені критерії ризику ускладнень ХЕ, які встановлюються залежно від форми запалення ЖМ та її поширеності, характеру перенесених раніше операцій на ОЧП, супутньої патології. Запропонований інструментарій для операцій з мінілапаротомного доступу на ОЧП (деклараційний патент України №23659), який у сукупності з розробленими технічними прийомами оперативного втручання дозволив поліпшити якість і зручність оперативного втручання, значно збільшити його ефективність.
З урахуванням вищезазначених даних обґрунтований алгоритм хірургічної тактики, який дозволяє визначити оптимальний спосіб мініінвазивного лікування пацієнтів з ЖКХ, і є основою об'єктивізації показань до різних оперативних утручань.
Розроблені діагностико-тактичні схеми мініінвазивного лікування ЖКХ упроваджені в хірургічну практику ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова, Валківської центральної районної лікарні Харківської області.