Обґрунтовано доцільність використання серед методів досліджень у хворих на ХГН на стадії термінальної хронічної ниркової недостатності визначення елімінації мікроелементів при лікуванні гемодіалізом з метою диференційованого підходу та контролю за лікуванням.
Розроблено і впроваджено в клінічну практику комплексне лікування ХГН на різних стадіях захворювання з включенням харчових домішок, сорбента, полівітамінно-мікроелементного препарата та еритропоетину, що дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок корекції дисмікроелементемії.
Розроблені схеми лікування дисмікроелементемії у хворих на ХГН в залежності від стадії ХХН впроваджені в Київському міському нефрологічному центрі, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб №2 НМУ.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета, завдання та визначення етапів дослідження. Самостійно проведено підбір та обстеження хворих згідно програми дослідження. Розшифровка даних функціональних досліджень, їхня первинна обробка, розробка та заповнення формалізованих карт-історій хвороб, формування груп і статистична обробка результатів досліджень на персональному комп’ютері проведені автором власноручно. Написаний огляд літератури, проведений науковий аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації, які виходять з результатів даного дослідження, оформлена дисертаційна робота. Достовірність отриманих даних підтверджено первинною документацією на етапі попередньої експертизи роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювалися на II Міжнародній науково-практичній конференції урологів (Харків, 1996), на науково-практичній конференції „Нирки та інфекція” (Івано-Франківськ, 1997), V Конгресі кардіологів України (Київ, 1996), ХІV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Актуальні питання уражень внутрішніх органов та їх зв’язок із наслідками аварії на Чорнобильській АЕС” (Київ, 1999), 13-й Всеукраїнській конференції нефрологів „Хронічна ниркова недостатність” (Харків, 1999), VII з'їзді Всеукраїнського лiкарського товариства (Тернопіль, 2003), ІІ Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005), VIII з'їзді Всеукраїнського лiкарського товариства (Iвано-Франкiвськ, 2005), науковій конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця (Київ, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, з них – 9 у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Серед опублікованих робіт: 7 статей – у збірниках наукових праць (3 – одноосібно), 4 статті – у фахових наукових журналах, 2 тез в матеріалах з’їздів та конференцій. Отримано два патенти України на винахід (у співавт).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 147 сторінках комп’ютерного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Роботу ілюстровано 31 таблицею, 16 рисунками. Список використаних джерел включає 250 найменувань, із них 133 – кирилицею і 117 – латиницею.
Матеріал і методи дослідження. Обстежено 172 хворих на ХХН I-V стадій: ГН, віком від 16 до 73 років, серед них чоловіків – 93 (53,81±4,62%), жінок – 79 (46,24±4,62%), які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в Київському міському нефрологічному центрі МКЛ № 3 та 30 практично здорових осіб. Використовували класифікацію ХХН, прийняту ІІ Національним з’їздом нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005 р.). Діагноз верифікований на підставі даних анамнезу, результатів об’єктивного обстеження, лабораторно-інструментальних методів досліджень. До основної групи увійшло 136 хворих, серед яких ХХН I стадії: ГН було діагностовано у 24 хворих (18,24±3,31%), ХХН II стадії: ГН – у 22 осіб (16,18±4,28%), ХХН III стадії: ГН – у 10 хворих (7,35±3,38%), ХХН IV стадії: ГН у 10 осіб (7,35±3,38%) та ХХН V стадії: ГН у 70 хворих (51,47±4,28%).
Хворі на ХГН отримували програмну дієтотерапію та медикаментозне лікування згідно з чинним протоколом надання медичної допомоги хворим. До стандартної терапії хворим основної групи на ХХН I-II стадії: ГН додатково призначали: сорбент СКН (15 хворих, чоловіків – 9, жінок – 6, середній вік 34,12±8,64 років, середня тривалість захворювання 3,8±1,9 років); полівітамінномікроелементний препарат (ПМЕП) „Три-ві Плюс” (16 хворих, чоловіків – 9, жінок – 7, середній вік 37,62±5,47 років, середня тривалість захворювання 6,95±2,82 років); сорбент СКН та ПМЕП одночасно (15 хворих, чоловіків – 9, жінок – 6, середній вік 35,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 5,32±2,36 років). До стандартної терапії хворим основної групи на ХХН V стадії: ГН додатково призначали: харчову домішку (ХД) „Зародок пшеничний” (17 хворих, чоловіків – 9, жінок – 8, середній вік 44,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 10,82±3,91 років), лікувально-профілактичну ХД „Біомікс” (20 хворих, чоловіків – 11, жінок – 9, середній вік 44,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 11,2±4,1 років), ПМЕП (17 хворих, чоловіків – 8, жінок – 9, середній вік 41,62±5,47 років, середня тривалість захворювання 6,95±2,82 років), еритропоетин (ЕПО) разом з ПМЕП (16 хворих, чоловіків – 9, жінок – 7, середній вік 44,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 7,81±1,92 років).
Групу порівняння склали 36 хворих з ХГН, аналогічних за віком та статтю, які приймали тільки стандартну медикаментозну терапію. Дослідження та лікування проводили після отримання від кожного пацієнта інформованої згоди на лікування та обстеження.
Хворі обстежені за допомогою комплексу клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження. В ході проведеної роботи оцінювали: показники загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові, коагулограми, рівнів глюкози та електролітів крові, загального аналізу сечі, добової протеїнурії, аналізу сечі за Нечипоренком. Серед інструментальних методів використовували: Ехо-КГ, ультразвукове дослідження нирок та органів черевної порожнини (на сканері Sonoline SL-1 фірми “Siemens”, Німеччина), електрокардіографію. Із спеціальних нефрологічних методик Швидкість клубочкової фільтрації визначали за допомогою динамічної реносцинтиграфії та визначали розрахунковим методом з використанням формул. Частині хворих проводили непряму ренангіографію, динамічну реносцинтиграфію (на гамма-камері РНО Gamma LFDV фірми “Sеаr1е”, Голандія).
Визначення концентрації мікроелементів у крові проводилось методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії на апараті КААS-IM (виробництва Німеччини). Концентрацію мікроелементів у крові було виражено в мікрограмах на 100 мл крові. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, в основному донорів, що проживають у місті Києві.
Таблиця 1
Зміни концентрації МЕ (M±m в мкг/100 мл) у крові хворих на ХГН в залежності від стадії ХХН (ХНН)
| Мікро-елементи | Здоровіособи(n=30) | Хворі на ХГН (n=103) | |||
| ХХН І - ІI стадії(ХНН 0),n=63 | ХХН ІІI стадії(ХНН І),n=10 | ХХН IV стадії (ХНН ІІ),n=10 | ХХН V стадії (ХНН ІІІ),n=20 | ||
| Свинець | 27,50±5,10 | 29,84±4,99 | 41,43±2,22 * | 46,00±3,30 * | 45,32±6,27 * |
| Кадмій | 2,15±0,44 | 3,48±1,16 | 2,68±0,23 | 3,86±0,17* | 4,81±0,15* |
| Нікель | 31,45±8,41 | 46,89±8,39 | 57,92±4,10 * | 58,13±6,10 * | 60,02±4,21 * |
| Кобальт | 18,02±3,43 | 16,25±2,06 | 16,22±1,18 | 12,08±0,83* | 11,91±0,99* |
| Мідь | 118,18±31,40 | 100,85±19,59 | 137,56±9,66 | 160,27±4,96 | 188,63±5,80* |
| Цинк | 896,73±113,35 | 643,92±49,30 | 625,56±58,69 | 513,33±21,28* | 422,73±44,10* |
Примітка. * – P<0,05 – у порівнянні з даними здорових осіб.
Уже на ХХН І - ІI стадії (ХНН 0) спостерігалась тенденція до зниження вмісту цинку (Р>0,05), а найбільш значне (P<0,05) зменшення концентрації цинку встановлено на стадіях ХХН ІV (ХНН ІІ стадії) і ХХН V стадії (ХНН ІІІ). Отже, ступінь зниження концентрації цинку у крові хворих на ХГН залежить від функціонального стану нирок. При дослідженні вмісту кобальту спостерігається незначне зниження абсолютних величин його концентрації у крові на перших двох стадіях ХХН і більш значне – на IV-V стадіях ХХН (P<0,05). Це також вказує на певну залежність зниження концентрації кобальту у крові хворих на ХГН від функціонального стану нирок. Підвищення концентрації міді у крові хворих на ХГН, за даними таблиці, виявляється не значним на стадії ХХН IV (Р>0,05) і значним – ХХН V (P<0,05).
Проаналізовано взаємозв’язок концентрації в крові МЕ з клініко-лабораторними показниками хворих на ХГН. Розлади обміну цинку і міді мають відношення до порушень білкового обміну при ГН. В крові у хворих на ХГН з нефротичним синдромом спостерігається зниження концентрації міді в достовірніше (у середньому до 85,154±4,26 мкг/100 мл), ніж у хворих без нефротичного синдрому (126,69±5,72 мкг/100 мл, P<0,05). При індивідуальному аналізі знайдено помірну позитивну кореляцію між показниками концентрації міді та загального білка в крові у хворих на ХГН (r = 0,707, P<0,05). Розгляд кореляційних співвідношень виявив сильну негативну кореляцію між показниками концентрації міді в крові та протеїнурією у хворих на ХГН (r = - 0,880, P<0,01).