РОЗРАХУНКОВО-ГРАФІЧНА РОБОТА
на тему:
«Клінічна характеристика симптоматики та перебігу бактеріальної пневмонії у дітей»
Вступ
Актуальність теми
Раціональна антибіотикотерапія дітей грудного віку, які лікуються в стаціонарі з приводу позалікарняної бактеріальної пневмонії (ПБП), звичайно призводить до їх повного видужання (Таточенко В.К. та співавт., 2000; Wang E.L., Long S.S., 1997; ProberC., 2000). Однак, як показує клінічний досвід, рішення цієї основної задачі лікування даних хворих створює ряд нових невирішених завдань (Boyer K.M., 1993). Так, відсутність достатньо інформативних діагностичних критеріїв пневмонії, які мали би високу чутливість і специфічність у перший день госпіталізації, нерідко створюють значні труднощі при проведенні диференційного діагнозу з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів (ВІНДШ) (Ponka A., Sarna S., 1983; Friis B. et al, 1990; Prober C., 2000). При цьому педіатр знаходиться перед ділемою проведення лише симптоматичної і підтримуючої терапії, яку доцільно проводити при вірусній інфекції нижніх дихальних шляхів або ж призначення антибіотиків, що є основним компонентом лікування бактеріальної пневмонії (Таточенко В.К., 1999; Мінков І.П. та співавт., 1999; Самсыгина Г.А. та співавт., 2000; Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., 2001). Звичайно ця ділема вирішується на користь антибіотикотерапії, що призводить не лише до їх надмірного використання у відділеннях для дітей грудного віку, але й до виникнення нових проблем клінічного й епідеміологічного характеру (Таточенко В.К. та співавт., 1981; Касьянов та співавт., 1999).
В зв’язку з вищевикладеним проблема позалікарняної бактеріальної пневмонії у дітей грудного віку є актуальною, але не до кінця вирішеною в педіатрії.
Мета роботи
1. Вивчити клініко-лабораторні особливості бактеріальних пневмоній і вірусних інфекцій нижніх дихальних шляхів залежно від імовірного етіологічного фактора.
2. Визначити діагностичні критерії бактеріальної пневмонії в порівнянні з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів щодо першого дня госпіталізації.
3.Проспективно оцінити ефективність комплексної терапії хворих на бактеріальну пневмонію під час лікування їх у стаціонарі на підставі визначення в першу добу госпіталізації прогностичних критеріїв тяжкого перебігу захворювання.
4.Оцінити ефективність антибактеріальної терапії хворих на бактеріальну пневмонію під час лікування їх у стаціонарі на підставі проведених експериментально-статистичних підрахунків.
Клінічна характеристика симптоматики бактеріальних пневмоній
Для вирішення поставлених задач проведено комплексне обстеження 225 дітей грудного віку. Першу клінічну групу (І група) склали 100 дітей грудного віку без клінічних проявів імунодефіциту, які поступили до стаціонару з приводу позалікарняної бактеріальної пневмонії. Другу клінічну групу (ІІ група) сформували 77 пацієнтів із гострою вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів у вигляді обструктивного бронхіту (45 дітей), бронхіоліту (15 випадків) і пневмонії (17 хворих). За загальною клінічною характеристикою діти клінічних груп були однорідні (табл. 1).
Таблиця 1. Загальна клінічна характеристика хворих клінічних груп порівняння
| Клінічні групи | Кількість дітей | Частота випадків, % | |||
| хлопчиків | вік, місяці | міські мешканці | |||
| 1–6 міс. | 7–12 міс. | ||||
| І: бактеріальна пневмонія | 100 | 57,0±4,9 | 49,0±5,0 | 51,0±5,0 | 24,0±4,3 |
| ІІ: вірусна інфекція нижніх дихальних шляхів | 77 | 64,9±5,4 | 52,0±5,7 | 48,0±5,7 | 24,7±4,9 |
| Рt | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | |
Крім основних клінічних груп, для оцінки діагностичної цінності параклінічних показників в підтвердженні бактеріально-запального процесу обстежено 2 групи дітей. Групу ІІІ склали 19 хворих на бактеріальний сеспис, групу IV сформували 29 дітей без інфекційно-запальних захворювань (гіпотрофія, анемія, атопічний дерматит). Діти даних клінічних груп були однорідні між собою та з хворими на бактеріальну пневмонію за віком, статтю, місцем мешкання.
Всі хворі на ПБП та ВІНДШ, а також їх однолітки з сепсисом і без ознак інфекційно-запальною процесу лікувались у відділенні дітей грудного віку обласної дитячої клінічної лікарні в м. Чернівці. Комплексне загальноклінічне та імунологічне обстеження цих дітей проводилось в першу добу госпіталізації.
Діагностичні критерії бактеріальної пневмонії та вірусної інфекції нижніх діхальних шляхів формувалися на підставі даних літератури (Мінков І.П. та співавт., 1999; Boyer K.M., 1993; Wang E.L., Long S.S., 1997; RegnejoH.Ietal, 1997) та досліджувалися комплексно як у процесі лікування хворих у стаціонарі, так і при ретроспективному аналізі отриманих даних.
Оцінка тяжкості загального стану проводилась за двома багатобальними таблицями (McCarthy P.L., 1982; Morlej C.J. 1991). Оцінка виразності обструкції бронхів проводилась також за бальною системою (Безруков Л.О. та співавт., 1989).
Вірусологічні дослідження змивів з носу, зіву, задньої стінки глотки проводились методом флуоресцентних антитіл.
Імунологічний комплекс досліджень включав: оцінку спонтанної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів крові за JondalM. etal (1972) в модифікації Чернушенко К.Ф. та співавт. (1978) та їх чутливості при інкубації з теофіліном за LimatibulS. (1978), вивчення комплементарної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів за Чередєєвим А.Н. (1976), визначення фагоцитарної активності і фагоцитарного числа нейтрофілів крові за Мосягіною Є.Н. (1941), а також їх оксидазної мікробіцидності спонтанного і стимульованого НСТ-тесту за Park B.H. etal (1968), в модифікації Клімова В.В. та співавт. (1988); оцінку вмісту сироваткових імуноглобулінів класів A, G, M методом радіальної імунодифузії в агарі за ManciniG. et аl (1965); дослідження вмісту в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації з ПЕГ-6000. Вміст у сироватці крові СРП визначали методом простої радіальної імунодифузії в агарі з використанням реактивів фірми «Имтек» (Росія). Визначення вмісту в сироватці крові α-1-АТ проводили турбидиметричним методом за Галушкіним А.Н. (1982). Вміст у сироватці крові феритину визначали методом ELISA.
Отримані результати дослідження аналізувались методами біостатистики та клінічної епідеміології за допомогою пакета програм на мікрокалькуляторі МК-54 і програми Statistica 5.0 на комп’ютері типу ІВМ. Поряд із оцінкою відмінностей за Ст’юдентом використовували кореляційний, дисперсійний та багатофакторний аналіз. При створенні «образу» хворих на бактеріальну пневмонію та вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів із метою створення діагностичних таблиць обчислювали діагностичні коефіцієнти (ДК) з урахуванням їх інформаційної міри (ІК) за Кульбаком С.І. При встановленні діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість (Se), специфічність (Sp), передбачувану позитивну (PV+) та негативну (PV-) цінність. Окрім того, з позицій клінічної епідеміології оцінювали атрибутивний (AR) і відносний ризик (RR), а також відношення ризиків (OR) з обчисленням довірчих інтервалів для відносного ризику та відношення ризиків (95% СІ). Ефективність лікування оцінювали за зниженням абсолютного (ARR) та відносного ризиків (RRR) з урахуванням мінімальної кількості хворих, яких треба пролікувати для одержання одного позитивного результату (NNT).
Результати дослідження
Враховуючи обмежені можливості для практичної педіатрії використання сучасних ефективних мікробіологічних і вірусологічних методів обстеження, вважали за доцільне вивчити можливості ймовірного етіологічного діагнозу ПБП на підставі даних загальноклінічного обстеження дітей при поступленні їх до стаціонару. Незважаючи на те, що виявлені певні особливості позалікарняних пневмоній, викликаних окремими групами збудників, все ж слід визнати, що вони не можуть бути використані у вказаній популяції хворих як інформативні діагностичні критерії етіологічної природи захворювання.
Відмічено, що ПБП у дітей грудного віку в порівнянні з ВІНДШ характеризується гострим початком, наявністю загальної інтоксикації і фебрильної температури, респіраторними розладами з локальними змінами в легенях при фізикальному обстеженні, розладами мікроциркуляції і порушенням функції центральної нервової системи. Водночас показано, що ці клінічні синдроми і симптоми часто визначаються у хворих на ВІНДШ, у зв’язку з чим жодному з них не притаманні одночасно достатні чутливість і специфічність. У першому випадку це зумовлене значною кількістю хибнонегативних результатів, а в другому – хибнопозитивних.Відповідно до цього знижується негативна і позитивна передбачувана цінність даних клінічних проявів. Так, достатньо чутливими, але низько специфічними були такі синдроми, як інтоксикаційний (Se=86%, Sp=61%) і порушення мікроциркуляції (Se=73%, Sр=43%). Високоспецифічними та низькочутливими синдромами були: нейротоксикоз (Se=19%, Sр=95%) і локальні зміни в легенях (Se=52%, Sр=83%). Недостатньою була діагностична цінність наявності фебрильної температури (Se=67%, Sр=51%, PV(+)=58%, PV(–)=61%), а також факт відсутності бронхообструктивного синдрому (Se=25%, Sр=65%, PV(+)= 42%, PV(–) =46%). Все ж слід відмітити, що наявність ряду клінічних синдромів при поступленні дитини до стаціонару вказує на високий атрибутивний ризик і, звичайно, суттєве відношення ризиків діагнозу ПБП у дітей грудного віку (табл. 2).
Таблиця 2. Клінічні показники ризику бактеріальної пневмонії в першу добу госпіталізації
| Клінічні показники | Атрибутивний ризик, % | Відносний ризик (95% CI) | Відношення ризику(95% CI), χ2, P |
| Тяжкість загального стану (інтоксикація) | 50,1 | 3,6 (2,9–4,8) | 9,6 (4,8–19,2); 88,9; P‹0,01 |
| Температура аксілярна >38,2oС | 18,5 | 1,5 (1,2–1,9) | 2,1 (1,2–3,7); 8,1; P‹0,01 |
| Відсутність бронхообструктивного синдрому | 11,9 | 1,3 (0,8–2,0) | 1,6 (0,9–2,9); 2,2; P›0,05 |
| Локальні фізикальні зміни в легенях | 38,8 | 2,1 (1,4–3,4) | 5,3 (2,8–10,2); 41,7; P‹0,01 |
| Порушення мікроциркуляції | 17,6 | 1,5 (1,2–1,8) | 2,0 (1,2–3,2); 6,7; P‹0,01 |
| Нейротоксикоз | 33,2 | 1,7 (0,7–4,4) | 4,5 (1,6–12,6); 10,8; P‹0,01 |
Ці дані дають підставу вважати, що наявність вказаних синдромів у хворого з ознаками інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) свідчить про високий ризик наявності в нього ПБП і вимагає негайного призначення антибіотиків. Аналіз компонентів вказаних клінічних синдромів показав, що вони мають різну діагностичну цінність у виявленні ПБП. Так, наявність кашлю (Se=89,5%, Sр=9,1%) та інспіраторне втягнення міжребрових проміжків (Se=73,7%, Sр=46,8%) слід визнати достатньо чутливими, але неспецифічними проявами ПБП. Висока специфічність, але низька чутливість притаманні таким симптомам, як тахіпное (Se=43,2%, Sр=81,8%), інспіраторне кректання (Se=32,6%, Sр=89,6%), епізоди ціанозу і, особливо, постійний ціаноз при диханні атмосферним повітрям (Se=10,5%, Sр=96,1%), а також локальна крепітація над легенями (Se=44,2%, Sр=88,3%). Наявність цих симптомів у хворого поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30%, OR=3,0 і більше).