Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Неврологии и психиатрии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Кома и нарушение сознания»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Введение
1. Определения
2. Больные, кажущиеся спящими
3. Больные, представляющиеся бодрствующими в отсутствие реактивности
4. Патофизиология изменения психического состояния
5. Общие принципы подхода к больному с нарушением ментального статуса
6. Лабораторные и ренгенологические исследования
7. Практическая оценка состояния больного и некоторые принципы лечения
Литература
Введение
Хотя кома — это наиболее драматическое нарушение сознания, она является лишь конечным звеном в цепи событий. Любой патологический процесс, который может послужить причиной комы, вначале проявляется весьма умеренными и постепенно уменьшающимися расстройствами сознания. Нередко бывает трудно или невозможно определить направление и финал развития этих изменений сознания, пока не будет применен наиболее важный тест — время.
При серьезном заболевании ЦНС изменение ментального статуса часто является первым признаком тяжелого патологического процесса. Невропатологам хорошо известно, что функциональные изменения всегда превосходят структурные изменения в головном и спинном мозге и всегда им предшествуют. Из всех функций ЦНС ментальный статус является наиболее деликатным и самым чувствительным "детектором" надвигающейся болезни.
Каждому медику, сталкивающемуся с нарушениями ментального статуса, необходимо осознать, что ничто не может заменить общепризнанного стандарта в подходе к любому больному с неотложным состоянием (принцип А, В, С3). Приоритетными мероприятиями, проводимыми у любого больного в отделении неотложной помощи, являются поддержание проходимости дыхательных путей и обеспечение полноценного дыхания (первые две буквы мнемонической формулы). Следующим мероприятием при обследовании больного является оценка и поддержание (при необходимости) сердечного статуса (третья буква мнемонической формулы). Две другие буквы С (из С,) означают иммобилизацию шейного отдела позвоночника и компрессию явного кровотечения. Точная диагностика субдуральной гематомы принесет немного пользы больному (да и обществу в целом), если вы, пропустив перелом четвертого шейного позвонка, создадите тетраплегию. Основополагающее правило таково: у любого пациента, находящегося в коматозном состоянии, наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Первоочередной задачей отделения неотложной помощи (в отношении больных с нарушением ментального статуса) является разделение известного перечня заболеваний, способных обусловить подобные нарушения, на две основные группы. В первую группу (наиболее часто встречающиеся заболевания) входят диффузные метаболические расстройства и токсикозы. Вторую группу составляют структурные, фокальные и центральные нарушения и заболевания нервной системы. Поскольку лечение токсических и метаболических расстройств бывает преимущественно медикаментозным, а лечение очаговых поражений — чаще всего хирургическим, необходима их ранняя дифференциация, позволяющая своевременно начать адекватное лечение. Промедление с этой важной дифференциацией может привести к тяжелой инвалидизации больного и даже к смерти.
Выявление структурного неврологического заболевания основывается на фокальном неврологическом обследовании. Больные, у которых возникают дискретные изолированные поражения моторной или сенсорной функции или же специфические корковые дефекты, в большинстве случаев имеют структурные или анатомические изменения в ЦНС. Именно они составляют группу больных, у которых немедленное хирургическое лечение наиболее целесообразно в отношении сохранения осмысленной жизни.
1. Определения
Ясное понимание терминологии, используемой для описания нарушений ментального статуса, совершенно необходимо перед ознакомлением с классификацией различных нозологических форм. Конечно, врачу легче усвоить то, что он непосредственно видит. Неспецифическая терминология часто бывает неправильно понята и мало полезна врачу, которому придется оценивать состояние больного повторно и в динамике. Гораздо больше пользы принесет регистрация в специальной карточке объективных признаков, таких как способность больного, удерживать в руках одновременно три предмета и осуществлять арифметические действия, нежели использование терминов типа "ступорозный" или "летаргический". Но поскольку данная терминология стала универсальной в медицинской литературе, некоторые общие понятия подобных терминов необходимо уяснить. Сознание определяется, как способность человека осознавать себя и свое окружение. Расстройства сознания разделяются на две категории: состояния, при которых человек кажется спящим; состояния, при которых он кажется бодрствующим, но является нереактивным.
2. Больные, кажущиеся спящими
Сон. Это физиологическое состояние сниженного ментального статуса, из которого больной легко выходит, возвращаясь к полному сознанию.
Летаргия. Это угнетение ментального статуса, при котором больной может казаться проснувшимся, но осознание им самого себя и окружающего мира остается подавленным.
Ступор. Это состояние нереактивности, из которого больной может быть выведен сильными и неприятными раздражителями. Больные со ступором, однако, не возвращаются к нормальному исходному состоянию осознания себя или окружающей обстановки.
Кома. Это состояние нереактивности, из которого больной не может выйти, несмотря на вербальные или физические стимулы, и неспособен дать сколько-нибудь осмысленный ответ.
Психогенная кома. Это состояние нереактивности (произвольной или непроизвольной), из которого больной не может быть выведен (с помощью резких вербальных или физических стимулов) настолько, чтобы дать вразумительный ответ. Однако такие больные имеют нормальные результаты физиологического тестирования и ЭЭГ.
3. Больные, представляющиеся бодрствующими в отсутствие реактивности
Абулическое состояние. В абулическом состоянии (известном также как состояние акинетического мутизма или "comavigil") больной бодрствует с открытыми глазами, но крайне медленно отвечает на задаваемые вопросы. Функция лобных долей у него настолько угнетена (вследствие целого ряда процессов), что осмысленный ответ в нормальных временных рамках невозможен. Следует отметить, что такие пациенты часто имеют нормальный ментальный статус, но ввиду чрезвычайной заторможенности в восприятии информации и замедленности ответов их состояние часто неправильно диагностируется в ОНП. Для реакции на какое-либо действие или для ответа на заданный вопрос таким больным иногда требуется несколько минут.
Синдром "locked-in". При данном синдроме (известном также под названием синдрома графа Монте-Кристо) больные кажутся совершенно неподвижными, но их глаза открыты. При этом синдроме имеет место деструкция вентральных моторных трактов в мосте мозга. Единственная функция, сохраняющаяся у таких больных, — вертикальное движение глазных яблок. Поэтому здесь возможен простой тест: любого нереактивного больного, кажущегося бодрствующим, надо попросить взглянуть вверх. Если больной способен взглянуть вверх, но не может сделать движение глазными яблоками справа налево или слева направо, то диагноз вышеназванного синдрома ему обеспечен.
Психогенное отсутствие реактивности. Это известно еще под названием кататонического состояния и представляет уровень нереактивности, при котором больной кажется бодрствующим, способен сохранять нормальное положение тела и нормально отвечать на неврологическое тестирование, но не в состоянии (вольно или невольно) контактировать с обследующим его врачом.
Спутанность сознания
Эта категория охватывает целый ряд нарушений, при которых ментальный статус не угнетен, но больной неадекватно интерпретирует внешние стимулы. Такие состояния могут накладываться на причинные факторы угнетения ментального статуса, что может крайне затруднять их дифференциацию в неотложных ситуациях. Ориентирами при этом могут служить глобальная спутанность сознания, неспособность правильно реагировать на стимулы или давать осмысленные ответы. Такое состояние характерно для интоксикации, метаболической энцефалопатии и инфекционного поражения ЦНС.
4. Патофизиология изменения психического состояния
Хотя существует бесконечное множество специфических причин нарушения ментального статуса, патофизиология этого состояния представлена либо двусторонним поражением мозговой коры, либо угнетением активирующей ретикулярной формации в стволовой части мозга. Клеточная патология, например накопление липидов в клетках или дегенерация нейронов, редко проявляется острыми нарушениями ментального статуса.
Двустороннее поражение коры мозга
Очаговые поражения только коры мозга сопровождаются появлением неврологических признаков, специфических для данной области, но не вызывают нарушения ментального статуса. Если изменение ментального статуса сопровождается кортикальным заболеванием, то имеет место двустороннее поражение коры мозга. Например, больные, у которых при операции удалены довольно большие участки мозговой коры в одном полушарии, могут оставаться бодрствующими и активными. Наиболее часто причиной билатерального поражения мозговой коры, которое нарушает ментальный статус, является интоксикация алкоголем и запрещенными лекарственными препаратами, а также дефицит метаболических субстратов кислорода и глюкозы.