Патоморфологічні та аутоптичні дослідження (враховувався топографо-анатомічний варіант лобово-кальозних гліом та їх гістоструктура) включали аналіз ушкодження структур мозку (поширеність пухлини), наявності церебральних геморагічних, ішемічно-набрякових, дислокаційних ускладнень, основну причину смерті та інші параметри.
Враховуючи існуючі положення про те, що основним методом лікування ГЛКЛ, як і інших гліальних пухлин супратенторіальної локалізації є хірургічний, нами було розділено досліджувану вибірку залежно від його використання на наступні групи:
1. Група хворих - I - «Протипокази до оперативного втручання» - 11% випадків;
2. Група хворих - II - «Паліативні операції» - 4% випадків;
3. Група хворих - III - «Операції різного ступеня радикальності» - 85% випадків.
Ступінь радикальності виконаних операцій оцінювався на основі модифікаційної шкали радикальності операцій, запропонованій Healy у 1991 році, та згідно існуючих критеріїв: А. - Візуально повне видалення; В. - Субтотальне видалення; С. - Часткове (парціальне) видалення; D. – Біопсія:
За ступенем об’єму видалення ГЛКЛ всі оперативні вручання було розділено на:
1.Операції візуально повного та субтотального видалення (умовно радикальні операції);
2. Операції часткового видалення та біопсія (нерадикальні операції).
Статистичний аналіз досліджень проводили відповідно методологічних вимог до статистичних методів і підходів, прийнятих в 1998 році на Міжнародному конгресі по гармонізації статистики клінічних досліджень. Статистична обробка матеріалів дисертації проводилася на персональному комп’ютері, за допомогою ліцензійного програмного забезпечення Excel 2003 і Biostat 3.03, в середовищі Windows XP Professional. Описова статистика (вибіркове середнє арифметичне, мода і медіана, стандартне відхилення, стандартна похибка тощо) визначались за загальноприйнятими методиками (Glantz S., Slinker B.,1990.)
Для описання статистичної значимості отриманих результатів також використовували критерії значимості (критерій - F) (дисперсійний аналіз).
З метою визначення достовірності впливу одних даних на інші використали точний критерій Фішера (односторонній) з поправкою на непереривистість Йєйтса. Нульова гіпотеза при ньому полягала в тому, що між лікуванням та його наслідком немає ніякого зв’язку.
Для статистичного аналізу віддалених результатів лікування використовували поняття показника виживання і представлення даних в вигляді таблиць і кривих відносного виживання (С. Гланц, 1999; В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000).
При побудові таблиць виживання, для урахування вибуття пацієнтів з дослідження, ми використовували моментний метод Каплана-Мейера. Для кожної точки на кривій за формулою Грінвуда (D. Collet, 1994), визначали стандартну похибку показника виживання.
Для порівняння кривих відносного виживання, побудованих моментальним методом, використовували лонгранговий критерій. Для перевірки лонгрангового критерію для кожного моменту часу в таблиці виживання розраховували очікуване число померлих по обох таблицях сумісно. При цьому визначали можливий відсоток смертності по двох групах разом при умові вірності нульової гіпотези. Критерій перевіряли за ступенем близькості реальних значень в таблиці виживання до очікуваних, оцінених, при умові дотримання нульової гіпотези.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
При всіх ТАВ лобово-кальозних гліомах середня тривалість захворювання більшості пацієнтів на момент первинного звернення (госпіталізації) становила від одного до шести місяців.
Гліоми кальозно-латерального, кальозно-передньо-базального, кальозно-прецентрального ТАВ переважно були низькодиференційованими. Високодиференційовані гліоми переважали лише при кальозно-медіальному ТАВ.
Серед гліом всіх чотирьох ТАВ переважали астроцитоми та гліобластоми.
Щодо типів клінічного перебігу захворювання у хворих з ГЛКЛ нами виявлені наступні: 1. Гіпертензивний (54,61%, n=219);2. Епілептиформний (25,43%, n=102);3. Судинний (7,48%, n=30);4. Змішаний (епілептиформний + гіпертензивний) (12,47%, n=50).
Серед найтиповіших синдромів, які супроводжували гліоми лобово-кальозної локалізації, були наступні: 1.Психоорганічний синдром (51,37% випадків); 2. Гіпертензійний синдром (93% випадків); 3. Синдром рухових порушень (24,19% випадків); 4. Дислокаційний синдром (18,2% випадків).
Дані синдроми мали різний характер прояву у конкретних хворих, відображаючи стадії пухлинної хвороби і стан компенсаторних систем (можливостей) мозку. Яскравий клінічний прояв усіх чотирьох синдромів на момент первинного огляду пацієнтів був негативним прогностичним критерієм відносно ефективності лікування та тривалості життя пацієнта.
ЗМІНИ ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ З ЛОБОВО-КАЛЬОЗНИМИ ГЛІОМАМИ
Показники основних популяцій лімфоцитів (ОПЛ) при кальозно-латеральних гліомах характеризувались активацією клітинного імунітету через підвищення кількості ефекторних клітин. Причому, при гліомах ІІ ст.ан. кількість ефекторних клітин достовірно вища ніж при гліомах ІІІ-ІV ст.ан., що найбільш наближено до фізіологічної імунної відповіді на антигени трансформованих клітин, яка реалізується через антигенпрезентуючі клітини, та антигени головного комплексу гістосумісності (ГКГС) І типу. При гліомах ІІІ-ІV ст.ан встановлено достовірне підвищення кількості цитотоксичних NK та збільшення кількості В-лімфоцитів, що свідчить про дисбаланс в системі клітинного імунітету.
Показники ОПЛ при кальозно-медіальних гліомах як і при першому ТАВ, також характеризувались підвищенням кількості ефекторних клітин. Проте показники цитотоксичної активності Т-клітин як при гліомах ІІ ст.ан., так і при гліомах ІІІ-ІV ст.ан. достовірно між собою не відрізнялися (при б=0,05 F > F критичне). Лише при гліомах ІІІ-ІV ст.ан. встановлене достовірне підвищення кількості цитотоксичних природних кіллерів (NK) та аналогічне збільшення кількості В- лімфоцитів.
Показники ОПЛ при кальозно-передньо-базальних гліомах характеризуються активацією клітинного імунітету через підвищення кількості ефекторних клітин. Кількість ефекторних клітин при гліомах ІІ ст.ан. достовірно вища. Однак при цьому ТАВ у хворих з гліомами ІІ ст.ан достовірно вищі показники і кількості цитотоксичних NK та В-лімфоцитів. При гліомах ІІІ-ІV ст.ан в даному випадку вже чітко відмічаються всі ознаки недостатності клітинної ланки імунітету.
Якщо при перших двох ТАВ лобово-кальозних гліом ІІІ-ІV ст.ан, помітні прояви компенсації змін ефекторних функцій Т-клітин через активацію інших субпопуляцій лімфоцитів, то з на наближенням зони ураження до діенцефальних структур стають особливо помітні риси імунодефіциту.
На нашу думку це зумовлено тим, що при гліомах ІІІ-ІV ст.ан, які топографічно розміщуються поблизу діенцефальних структур (у випадку кальозно-передньо-базальних гліом), при всіх рівних умовах з іншими топографічними варіантами гліом, дизадаптуючий та дезорганізуючий вплив на гіпоталамо-гіпофізарний комплекс значно переважає.
Показники ОПЛ при кальозно-прецентральних гліомах свідчили про збільшення кількості ефекторних клітин, зростання кількості цитотоксичних NKта В- лімфоцитів.
Аналіз факторів доімунної резистентності (дослідження макрофагів, нейтрофілів), продемонстрував, що при гліомах ІІІ-ІV ст.ан будь-якого ТАВ на фоні Т-клітинного імунодефіциту, кількість нейтрофілів, макрофагів у порівнянні як з групою контролю, так із гліомами ІІ ст.ан достовірно зростає.
Для кальозно-латеральних, кальозно-медіальних, кальозно-прецентральних гліом у порівнянні з групою контролю встановлено достовірне зниження проліферативної активності на В-клітинні та Т-клітинні мітогени. Причому проліферативна активність достовірно нижча в групах з гліомами ІІІ-ІV ст.ан., що свідчить не лише про кількісні, але й функціональні зміни в лімфоцитах.
При кальозно-передньо-базальних гліомах виявлено, що показники проліферативної активності лімфоцитів найнижчі. Проте в групі з гліомами ІІІ-ІV ст.ан. у порівнянні з гліомами ІІ ст.ан. виявлено компенсаторні механізми за рахунок високої проліферативної активності В-лімфоцитів та простагландин-залежної проліферації.
Рівень та виразність цих порушень, перш за все, визначається впливом гліоми на діенцефальні структури мозку, а потім і гістобіологічними властивостями пухлини.
Рівень імуноглобулінів класів M, G, A у хворих з лобово-кальозними гліомами різного ступеня анаплазії при різних ТАВ достовірно не відрізнявся від групи контролю та характеризувався варіантами клінічної норми.
Достовірної різниці в секреції досліджуваних цитокінів залежно від топографо-анатомічних варіантів лобово-кальозних гліом ІІ ст.ан ми не виявили.
Найбільших змін рівня цитокінів ми виявили саме при лобово-кальозних гліомах ІІІ-ІV ст.ан. (рівень INF-г перевищує значення в групі контролю та нормативні показники в 5-10 разів, що в певній мірі корелює із показниками клітинного імунітету).
Вищеописані зміни клітинного та гуморального імунітету при лобово-кальозних гліомах різних ТАВ свідчать про те, що локалізаційні особливості даної групи гліом поряд з їх гістобіологічними особливостями передбачають доцільність проведення імунологічних досліджень у хворих до операції та необхідність подальшої імунокорекції в післяопераційному періоді.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЛІОМАМИ ЛОБОВО-КАЛЬОЗНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ
За період з 1986 року по 2006 рік включно, більшість оперативних втручань з приводу ГЛКЛ становлять операції візуально-повного та субтотального видалення. Кількість таких операцій в останньому десятиріччі порівняно з попереднім аналогічним періодом зросла в 1,5 рази.
Серед досліджуваних хворих оперативні втручання різного ступеня радикальності проведено в 339 пацієнтів. Паліативні операції виконано у 16 хворих. 46 хворим виставлені протипокази до оперативного втручання.