АКАДЕМIЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "IНСТИТУТ НЕЙРОХIРУРГIЇ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА"
КУЛИК ОЛЕКСАНДР ВАСИЛЬОВИЧ
УДК: 616.831-006.484-089:615849+615.37+615.28
КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ГЛІОМ
ЛОБОВО-КАЛЬОЗНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ
14.01.05 - нейрохiрургiя
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохiрургiї імені академіка А.П. Ромоданова АМН України»
Науковий керівник – доктор медичних наук, Главацький Олександр Якович, старший науковий співробітник ДУ «Інститут нейрохiрургiї імені академіка А.П. Ромоданова АМН України»
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії
доктор медичних наук, професор Вербова Людмила Миколаївна, старший науковий співробітник ДУ «Інститут нейрохiрургiї імені академіка А.П. Ромоданова АМН України»
Захист відбудеться « 01 » липня 2008 року о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохiрургiї імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,32)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохiрургiї імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,32).
Автореферат розісланий «29» травня 2008 року.
Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,
к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на постійне збільшення знань в різних сферах нейроонкології, науково-технічний прорив у методах нейровізуалізації, постійне вдосконалення хірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення, перед практикуючим лікарем донині гостро постають питання диференційованого підходу до вибору тих чи інших методів комбінованого лікування гліальних пухлин головного мозку залежно від їх локалізації та гістобіологічних властивостей. Особливо це стосується пухлин з глибинним поширенням, які становлять понад 60 % від усіх супратенторіальних гліом (Зозуля Ю.П., 1977, Главацький О.Я., 2001, Корытова Л.И и соавт., 2003). Серед них найчисельнішу групу становлять гліальні пухлини лобово-кальозної локалізації (ГЛКЛ) (за даними Главацького О.Я., 2001 рік - 21,5% від усіх гліом супратенторіальної локалізації). Важкодоступне розташування пухлин цієї локалізації в поєднанні з гістобіологічними особливостями та інфільтративним характером росту в більшості випадків несприятливо впливає на результати хірургічного лікування. Недостатнє знання особливостей топографії лобово-кальозних гліом призводить в одних випадках до необґрунтованого радикалізму з ушкодженням підкіркових утворень та магістральних судин басейну передньо-мозкової артерії, що викликає незворотні порушення життєво важливих функцій організму і, навпаки, в інших випадках таке незнання топографії обмежує можливості хірургічного етапу лікування, зводячи його, у кращому разі, до парціального видалення пухлини.
Це суттєво впливає на ефективність лікування, в цілому погіршуючи найближчі та віддалені результати, якість та тривалість життя (Duffau H., 2004).
Окремо взяті хірургічні методи видалення ГЛКЛ, включаючи навіть операції візуально-повного, субтотального видалення, не можуть забезпечити успішних результатів лікування в зв’язку з тим, що саме при такій локалізації радикальність завжди умовна, що проявляється продовженим ростом пухлини в короткі строки після операції. Тому лікування глибинно-розміщених пухлин, базуючись на міждисциплінарному підході, включає різні види протипухлинної антибластичної та променевої терапії (Крумия Г.А., 1978, Соснов Ю.Д., 1981, Brandes A.A. 1996, Hildenbrant J., 1984).Однак загальноприйняті схеми такого лікування потребують подальшого вдосконалення з використанням нових методичних пiдходiв.
Окрім проблемних та дискутабельних питань, що формують актуальність даної роботи, необхідно зазначити і той факт, що в порівнянні з минулими роботами (Мякшин В.А., 1984; Качков И.Я., 1987) можливості сучасної доопераційної діагностики (Розуменко В.Д, 1998), хірургічної техніки, анестезіологічного забезпечення, що створює оптимальні умови для збільшення радикальності видалення ГЛКЛ цілком відмінні.
В зв’язку з цим ми досліджуємо ГЛКЛ, які раніше вважались іноперабельними, як групу гліом, яка може піддаватися більш повному видаленню зі збереженням високих показників післяопераційної якості життя і характеризуватися низькими показниками післяопераційного неврологічного дефіциту і післяопераційної летальності.
Ці нові досягнення хірургічного етапу лікування були використані нами з метою оптимізації комбінованого лікування пацієнтів з ГЛКЛ.
Зв’язок роботи з науковими темами та програмами.
Робота пов’язана з комплексною НДР ДУ«Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» № держреєстрації 0107U001193 – «Розробити диференційовані методи лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням» (2007-2009).
Мета дослідження. Поліпшити результати комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.
Завданнями дослідження є наступні:
1. Визначити пріоритетність та послідовність застосування сучасних методів діагностики ГЛКЛ та діагностичну цінність кожного з них.
2. Вивчити хірургічну анатомію гліом лобово-кальозної ділянки головного мозку та встановити їх основні топографо-анатомічні варіанти (ТАВ).
3. Вивчити зміни імунологічних показників у хворих з ГЛКЛ при різних ТАВ.
4. Проаналізувати результати хірургічного лікування залежно від обсягу втручання та застосування мікрохірургічних технологій.
5. Проаналізувати результати комбінованого лікування залежно від методів та засобів антибластичної терапії.
6. На основі застосування високоінформативних методів статистичного аналізу встановити основні прогностичні фактори, які визначають найближчі та віддалені результати лікування хворих з ГЛКЛ.
Об’єкт дослідження – гліоми лобово-кальозної локалізації.
Предмет дослідження – методи комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, їх диференційоване використання, аналіз ефективності, клініко-статистичне прогнозування.
Методи дослідження.
1. Клінічні – загально клінічний огляд, обстеження, неврологічне дослідження;
2. Нейровізуалізаційні – комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) головного мозку та каротидна ангіографія (КАГ).
3. Лабораторно-імунологічні - кількісне вивчення основних популяцій Т- і В- лімфоцитів, дослідження їх функціонального стану на основі реакцій бласттрансформації з різноманітними антигенами, оцінка факторів доімунної резистентності, таких як цитотоксичності мононуклеарів, фагоцитарної та адгезивної активності нейтрофілів, визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), імуноглобулінів класів M, G, A, цитокінів: INF-a, INF-y, TNF-a, IL-1Я, IL-8, IL-10.
4. Патоморфологічні;
5. Топографо-анатомічні;
6. Клініко-статистичні – проведена статистична обробка матеріалу з використанням моментного методу Каплан – Мейера.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на достатній кількості клінічного матеріалу на основі методів математично-просторового моделювання побудовано тримірні моделі розташування гліом лобово-кальозної ділянки та вивчено їх топографо-анатомічні особливості.
Вперше проведено клініко-топографічне співставлення варіантів розміщення лобово-кальозних гліом на МР- томограмах з їх топографо-анатомічними варіантами.
Визначено тактику хірургічного втручання на всіх етапах видалення лобово-кальозних гліом залежно від їх варіантів розміщення.
На основі аналізу результатів імунологічних досліджень встановлено достовірну залежність Т-клітинних порушень від топографо-анатомічного варіанту лобово-кальозних гліом.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених клініко-інструментальних досліджень та лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, здобувачем визначено діагностичний алгоритм з урахуванням прогностичних факторів, що дозволить оптимізувати діагностику ГЛКЛ, та уникати дублювання вивчення одних і тих же параметрів у хворих, які готуються до оперативного втручання. Систематизовано покази та протипокази до лікування гліом лобово-кальозної локалізації.
Тактика хірургічного втручання на всіх етапах видалення лобово-кальозних гліом залежно від їх топографо-анатомічних варіантів висвітлює основні критичні моменти, які мають бути враховані хірургом для запобігання ускладнень.
Обґрунтовано необхідність проведення імуномодулюючої терапії в післяопераційному періоді у хворих при всіх варіантах лобово-кальозних гліом.
Встановлено, що аналіз показників виживання хворих з лобово-кальозними гліомами є надійним та достовірним методом оцінки ефективності лікування та прогнозування його наслідків і може бути ефективно використаним в таких дослідженнях.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Особисто проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури. Спільно з керівником д.мед.н. О.Я. Главацьким сформульовано мета та завдання дослідження, обговорено результати та висновки, на основі їх розроблено диференційований підхід до методів діагностики та лікування.
Самостійно проведено клініко-статистичну обробку матеріалів дослідження. Побудовано просторові моделі топографо-анатомічних варіантів лобово-кальозної ділянки та на їх основі, під керівництвом проф. Шамаєва М.І. (зав. відділом патоморфології ДУ«Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»), визначено топографо-анатомічні варіанти лобово-кальозних гліом.