Під час проведення БС ми робили оцінку змін у слизуватій пошкоджених сегментів трахеї або бронхів на підставі інтерпретації візуальних даних. Огляд проводили по закінченні процедури видалення СТ і завершенню лаважа ТБД. Залежно від характеру запальної реакції виділяли 4 ступеня її виразності (В.З.Москаленко и соавт., 2002): 0 ступінь - відсутність змін; I ступінь - мінімальні (локальна гіперемія, помірно виражений набряк та ін'єкція слизуватої судинами); II ступінь - виражені (ознаки гнійного ендобронхіту, поширена запальна реакція, що характеризується підвищеною ранимістю слизуватої, вираженим набряком, який супроводжується звуженням просвіту пошкодженого бронха); III ступінь - різко виражені (ендоскопічна картина характеризується сполученням гнійно-запальних, некротичних змін і наявністю гіпергрануляцій).
Із 230 хворих, включених у пропоноване дослідження, у 91 спостереженні (39,57%) під час виконання БС не виявлено ознак ЗДЗ слизуватої у місці розташування СТ (за нашими даними). У 73 хворих (31,73%) вони розцінені як мінімальні (I ступінь). Явища запалення, що відповідають II ступеню вищеописаної класифікації, відзначені у 33 дітей (14,35%). Максимально виражені зміни (III ступінь) також зареєстровані у 33 пацієнтів (14,35%).
З метою об'єктивізації оцінки ЗДЗ у 51 хворого провели уточнення ступеня їхньої виразності за допомогою цитологічного методу. Забір матеріалу для цитологічного дослідження здійснювали під час БС відповідно запропонованій нами методиці (О.С.Пошехонов, А.А.Музалев «Спосіб діагностики місцевих запальних змін при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015, видано 26.05.2006 р.). Після видалення СТ або основних його фрагментів за допомогою стерильних тампонів (або біопсійних щіток) по черзі здійснювали забір матеріалу в місці розташування СТ, а потім - у контрлатеральному симетричному сегменті бронха. Отриманий матеріал переносили на предметне скло, фіксували в суміші спирту-ефіру й фарбували за Романовським-Гимзою. При обліку результатів ідентифікували в мазках не менш 200 клітинних елементів й обчислювали відсоткове співвідношення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів, а також клітин бронхіального епітелію. Потім проводили порівняльну оцінку результатів дослідження у двох мазках.
Нормальними (або близькими до норми) ми вважали результати, коли серед клітинних елементів домінували макрофаги (до 80%), а на інші клітини (циліндричний епітелій, лімфоцити, нейтрофіли й еозинофіли) доводилося не більше 20% (К.Ф.Ширяєва і співавт.,1983).
Незалежно від типу зареєстрованих змін додатково оцінювали вміст еозинофілів, рівень яких більш ніж у 10% розглядався як патологічний, що свідчить про несприятливе алергійне тло. Відзначимо, що еозинофілія могла сполучатися з кожним із 3-х вищеописаних цитологічних варіантів, що характеризують поширеність запального процесу.
З метою систематизації особливостей оперативної техніки та підвищення якості первинноїбронхоскопічної санації при СТДШ у дітей нами був проведений аналіз 16 (6,96%), найбільш складних клінічних випадків. Серед пацієнтів цієї групи було 9 хлопчиків і 7 дівчаток. Їхній вік - від 11 місяців до 15 років. Термін госпіталізації коливався від декількохгодин до декількох місяців. У 10 хворих (62,50%) вилученіСТ неорганічного походження, у 6 (37,50%) - органічного. Під час первинноїБСувсіх 16 пацієнтів виникли складності при виявленні або витягуСТ, у зв'язку із чим були початі нестандартні технічні прийоми, що дозволили успішно завершити його видалення в 13 дітей. У 3-х пацієнтів СТ були вилучені при повторнійБС (після виготовлення спеціальних інструментів, додаткової медикаментозної підготовки тощо.).
Природною реакцією на влучення з дихальних шляхів дрібних фрагментів СТ є виділення густого мокротиння, що сприяє їхній фіксації на слизуватій і викликає труднощі при видаленні. Одним із кращих лікарських засобів, що розріджують слизуватий секрет бронхів, єN-ацетилцистеїн(N-acetyl-Lcystein – NAC). У літературі зустрічаються публікації про успішне використання препарату при бронхоскопічних санаціях у дітей і дорослих із хронічними захворюваннями легенів й ателектазами (И.К.Волков, 2002; M.E.Iravani et al, 1987).
З огляду на опубліковані дані, ми вирішили використати його потенціал для поліпшення якості бронхоскопічних санацій при фрагментованих СТ у дітей (О.С.Пошехонов, С.В.Москаленко «Спосіб медикаментозної підготовки до БС при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6014 від 26.05.2006 р.). Суть запропонованої методики полягає в призначенні NAC дітям із фрагментованими СТДШ у період підготовки до бронхоскопічних санацій.
За даною методикою провели підготовку до 54 БС у 38 дітей із фрагментованими СТ. При необхідності виконання повторних санацій пролонгований курс проведений у 13 з них. Під час проведення маніпуляцій відзначалося істотне збільшення кількості мокротиння й зменшення його в'язкості. За рахунок ефекту флотації дрібні фрагменти СТ значно легше видалялися під час БС при аспірації мокротиння.
Одним із самих небезпечних ускладнень БС, особливо якщо в процесі маніпуляції виконувалося руйнування гіпергрануляцій, є кровотеча. У подібних ситуаціях для її зупинки використали розроблений нами спосіб (деклараційний патент України № 15265 (UA); виданий 15.06.2006 р.), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу при виникненні кровотечі під час БС. Гемостаз здійснювали у такий спосіб. Після видалення СТ або основних його фрагментів установлювали факт тривалої кровотечі. Поролоновий обтуратор, відповідний до діаметра бронха, попередньо змочували в 0,1% розчині «Нафтизин». Після цього пломбу встановлювали в просвіт ураженого сегмента ТБД на рівні джерела кровотечі й залишали в ньому на 2-3 хвилини. Після закінчення зазначеного терміну поролоновий обтуратор обережно витягали й візуально оцінювали виразність кровотечі. При відсутності кровотечі БС завершували, а у випадку часткового ефекту маніпуляцію повторювали.
У процесі виконання даного дослідження ми постійно приділяли увагу санітарно-просвітній роботі. З метою підвищення просвіти батьків була створена інформаційна пам'ятка «Сторонні тіла дихальних шляхів». Цей документ фактично є попереджуючим звертанням фахівця до батьків, а також у популярній формі надає інформацію про проблему СТДШ. Пам'ятка була в достатній кількості розміщена на педіатричних прийомах у ряді поліклінік м.Донецька. При цьому з лікарями проводився інструктаж, що орієнтував фахівців на активну популяризацію інформації про небезпеку аспірації дитиною СТ, особливо серед батьків дітей віку молодше 5 років. Відзначимо, що дана робота постійно проводиться з листопада 2001 року по теперішній час.
Крім того, за період з 11.03 по 30.05.2002 р., було забезпечено 184 виходи в телевізійний ефір анонсів сюжету «Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей», які рекламували 2 основних й 2 повторних його виходи. В анонсах містилося попередження про небезпеку, що несе аспірація СТ дитиною, а батькам настійно пропонувалося подивитися основний сюжет. У ньому докладна розповідь про найпоширеніші причини аспірації СТДШ поєднувалася з відеоматеріалами, що відбивали процедуру санаційної БС, а також сюжет мав звертання провідного спеціаліста до батьків.
Для порівняння ефективності діагностичних і лікувальних заходів, впроваджених у лікувальному процесі під час виконання дослідження, яке пропонується, були сформовані 2 клінічні групи пацієнтів з СТДШ. Дані про кількість пацієнтів і розподіл їх за статтю наведені в таблиці 2.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів у клінічних групах залежно від статі
| Вік | Контрольна група(1997-2001 рр.) | Основна група(2002-2005 рр.) | РАЗОМ | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Хлопчики | 72 | 67,92% | 77 | 62,10% | 149 | 64,78% |
| Дівчатка | 34 | 32,08% | 47 | 37,90% | 81 | 35,22% |
| УСЬОГО: | 106 | 100,00% | 124 | 100,00% | 230 | 100,00% |
У рамках клінічних груп не відзначено істотних розбіжностей у розподілі хворих за віком. Звертає на себе увагу лише невелика кількість пацієнтів віком 7-14 років серед дітей, що перебували на лікуванні в клініці в період з 2002 по 2005 р. Однак, ці розбіжності статистично недостовірні.
Серед пацієнтів контрольної групи було менше хворих, госпіталізованих менш чим через 12 годин з моменту епізоду аспірації: 38 з 106 дітей (35,85%); у порівнянні із 64 із 124 хворих (51,61%). У контрольній групі також відзначена більш кількісна частка дітей з відсутністю ЗДЗ у пошкодженому сегменті ТБД. Якщо серед дітей, що лікувалися після 2001 року, кількість таких хворих склала 38 із 124 (30,65%), то в період 1997-2001 р. - 53 (50,0% спостережень). В основній групі частка пацієнтів із фрагментованими СТ склала 45,16% (56 із 124 пацієнтів), що значно вище вихідного показника в 28,30% (30 із 106 хворих). Відзначено збільшення середнього показника давнини захворювання серед пацієнтів, госпіталізованих в 2002-2005 р. Він склав 7,11 доби, що на 2,59 доби більше в порівнянні з періодом 1997-2001 р.
У порівнянні з вихідним показником (3,51), у період з 2002 по 2005 роки середня тривалість перебування в клініці дітей зі СТДШ збільшилася на 1,07 ліжко-дня.
Після видалення СТ у складних випадках обов'язковим у післяопераційному періоді було призначення антибактеріальних препаратів, муколітиків і застосування фізіотерапевтичних методів. Тривалість лікування і реабілітаційного періоду залежала від часу нормалізації стану пацієнта й отриманої під час БС інформації про ступінь виразності вторинних ЗДЗ в слизуватій ТБД.
Була проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної й основної груп. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних про стан хворого в період після виписки його зі стаціонару (тривалість температурної реакції, перенесені рецидиви бронхіту, повторні пневмонії й інші захворювання тощо.). Під час контрольних оглядів фіксували наявність або відсутність патологічних змін дихальної системи. Питання про необхідність виконання контрольної оглядової рентгенографії органів грудної клітки вирішувався індивідуально, залежно від результатів об'єктивного дослідження кожного пацієнта. В обов'язковому порядку кожному пацієнтові робили контрольний розгорнутий аналіз крові, здійснювали вимір окружності грудної клітки в стані вдиху й видиху, при необхідності проводили спірометрію й спірографію, а також фіксували антропометричні показники. У кожному конкретному випадку підсумком контрольного огляду було формування пакета рекомендацій з необхідності проведення загальнозміцнювального та імуностимулюючого лікування, курсу лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії або інших заходів. Продовжували термін лікування після видалення сторонніх предметів дітям, що хворіють часто (ЧДХ), у яких запальні захворювання органів подиху відзначалися не менше 1 разу на квартал.