Запрошення на огляди й супровідні анкети були розіслані всім 106 дітям контрольної групи (1997-2001 рр.). Усього в клініку приїхало 84 чоловік, ще 15 надіслали заповнені анкети, 4 листа повернуто через зміну родинами дітей місця проживання, а на 3 запити відповідей не було отримано. Термін катамнестичного спостереження за хворими контрольної групи склав від 6 місяців до 5,5 років. Таким чином, ефективність охоплення оглядами пацієнтів цієї групи склала 79,25% (84 з 106 хворих). Починаючи з 2002 року всі діти були охоплені активним диспансерним спостереженням, відповідно до затвердженого графіка оглядів, що формувався індивідуально, залежно від найближчих результатів лікування. В основній групі термін катамнестичного спостереження склав від 9 місяців до 5 років.
Результати дослідження і їх обговорення. Як указувалося вище, у представлене дослідження ввійшли дані про спостереження за 230 дітьми з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. Загальне число пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці протягом кожного року, було піддано значним коливанням. Відзначалася явна перевага осіб чоловічої статі, що виразилося у вірогідно більшій (p < 0,05) кількості хлопчиків у загальному масиві хворих (149 пацієнтів - 64,78%). Серед наших пацієнтів у віці до 3-х років було госпіталізовано 187 дітей (81,30%), у тому числі від 1 року до 2-х років - 117 (50,87%) - більше половини всіх спостережень. Перевага хворих віком від 1 року до 2-х років пов'язана зі зниженням батьківського контролю й придбанням дитиною в цьому віці відносної самостійності.
У нашому матеріалі при відносно рівномірному розподілі випадків даної патології протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% спостережень (87 дітей). Сезонні розбіжності були значно більше виражені серед осіб чоловічої статі й не мали істотних коливань серед дівчаток. Одним з найважливіших чинників ризику є давнина епізоду аспірації СТ до моменту госпіталізації, однак в окремих випадках точне визначення цього показника із зрозумілих причин неможливо.
Серед наших пацієнтів у перші три доби було госпіталізовано 75,65% (174 з 230 хворих). Найбільша частка мінімальної давнини захворювання відзначена у дітей старшого віку (7-14 років), серед яких 16 дітей (61,54%) потрапили в стаціонар протягом перших 12 годин після аспірації. Останній факт пояснюється ростом свідомості дитини й значно більше частим інформуванням нею батьків про нещасний випадок, що відбувся. Максимальний показник пізньої госпіталізації хворих у спеціалізований стаціонар (більше 3-х діб з моменту аспірації) зареєстрований серед дітей віку 2-3 років (7 з 22 хворих - 31,82%).
Метод оглядової рентгенографії далеко не завжди дозволяє поставити правильний діагноз. Однак, діагностична цінність дослідження безсумнівна, тому що в окремих випадках воно дозволяє виявити рентгенконтрасні СТ, а в інших - акцентувати увагу фахівця на зоні патологічних змін (емфізема, ателектаз, гіповентиляція, пневмонія тощо). На нашу думку, від виконання оглядової рентгенографії можна втриматися, але тільки у випадках з явною вказівкою на факт аспірації СТ або вираженою дихальною недостатністю.
Серед дітей, госпіталізованих до 12 годин з моменту епізоду аспірації СТ, при БС не виявлено жодних змін слизуватої у 63 пацієнтів (61,76%) і лише в 5 дітей (4,90%) вони були вираженими (II ступінь). При тривалості процесу більше тижня кількість пацієнтів з вираженими й різко вираженими ЗДЗ (III ступінь) склала 87,88% (29 з 33 хворих).
Установлено, що СТ органічного походження викликали тяжкі ураження (II і III ступінь) частіше, ніж неорганічні (30,32% і 13,64%, відповідно). Характер ЗДЗ залежав і від ступеня фрагментації аспірованих СТ. Так, серед 144 пацієнтів із цілісними СТ кількість тяжких уражень (II і III ступінь) склала усього 27,08% (39 спостережень), а у 86 хворих із фрагментованими - досягла 31,40% (27 дітей). При давнині захворювання менше 7 діб не було характерних випадків тяжких уражень слизуватої у пацієнтів із цілісними неорганічними СТ. Аналіз випадків аспірації СТ органічного походження показав, що при давнині захворювання менше 24 годин кількість випадків з вираженою запальною реакцією (II ступінь) слизуватої була незначною, як при цілісних (6,78% - 4 спостереження), так і при фрагментованих СТ (5,56% - 3 випадки). Однак, серед пацієнтів з давниною захворювання від 1 доби до 3-х картина мінялася. Якщо при цілісних органічних СТ кількість запальних змін II і III ступеня склала 30,44% (7 спостережень), то і серед пацієнтів із фрагментованою органікою досягла 50,0% (7 хворих). Якщо ж давнина захворювання перевищувала 3 доби, то при цілісних органічних СТ цей показник склав 66,67% (24 хворих з 36), а при фрагментованих - 94,12% (16 дітей із 17).
Підсумки аналізу чинників ризику показали, що швидше за все ЗДЗ в слизуватій ДШ прогресують під впливом фрагментованих СТ органічного походження. Найменшу ж «агресивність» проявляють неорганічні предмети, які викликають виражену запальну реакцію через тиждень і більше від початку захворювання. Виключення становлять лише випадки, коли СТ викликає виражену травматизацію слизуватої. На нашу думку, вторинні ЗДЗ є основним показником складності захворювання та визначають лікувальну тактику.
Вивчивши індивідуальні особливості всіх 16-ти найбільш складних клінічних випадків СТДШ, ми систематизували виниклі в процесі первинноїБС технічні проблеми. Серед них були виділені: складність захопленняцілісногоСТ (9 спостережень); погроза травми слизуватої або голосової зв'язки при його вилучанні (3); поширеність ураження у зв'язку з вираженою фрагментацією СТ, що потребує форсованоголаважа ТБД (3); неможливість вилученняСТ без попередньої фрагментації (1).
У результаті аналізу цих випадків було запропоновано цілу низку технічних прийомів, які дозволили успішно видалити всі СТ при БС й уникнути необхідності виконання екстрених хірургічних втручань. Серед використаних нами технічних прийомів виведення СТ з високо розташованих відділів - його здрібнювання або ротація, виготовлення індивідуальних інструментів, видалення предметів із просвітом за допомогою біопсійногофарцепта й багато іншого. Для колючих і ріжучихСТ ми використовували техніку переміщення в тубус ригідногобронхоскопу, а потім виконували їхнє видалення, витягаючи тубус. При видаленні колючих предметів малого діаметра (різні види голок) використовувалифібробронхоскоп, захоплюючи та переміщуючи їх у біопсійний канал. Хоча деякі з цих технічних прийомів й описані в літературі, на наш погляд, нагадування про нихдосить корисно для практикуючих лікарів.
Як указувалося вище, підготовку до 54 БС у 38 дітей провели із призначенням NAC. Ефективність дії препарату при фрагментованих СТ обумовлена наявністю в структурі NAC сульфгідрильних груп, які активно сприяють розривудисульфіднихзв'язківкислихмукополісахаридівмокротиння, що призводить до зменшення в'язкості слизу.
Показання до призначення препарату перед першою бронхоскопією ми визначали виходячи з аналізу анамнестичних даних, що свідчать про можливу фрагментацію стороннього предмета: випадки аспірації горіхів, каш, харчових мас тощо. Для виділення групи показань до використання у підготовці до БС даного муколітика з'явилося припущення щодо наявності залишкових фрагментів стороннього предмета після первинної БС.
Призначення препарату проводилося з обліком його фармакодинамічних властивостей. В екстрених випадках, з огляду на його фармакодинаміку, призначали разову дозу NAC усередину за 4-6 годин до виконання первинної БС безпосередньо при госпіталізації дитини в стаціонар. Відзначимо, що доза препарату в таких хворих становила не менш офіційно дозволеної до застосування добової. Інформація про вікові дозування, використанні у випадках планової і екстреної підготовки пацієнтів до БС, наведена у таблиці 3.
Таблиця 3
Використання дозування ацетилцистеїну (N-acetyl –Lcystein) для підготовки до БС у дітей різного віку
| ХарактерБС | Шлях введення, його кратність і час | Вік пацієнтів / дозування (мг) | |||
| до 2-х років | 2-6 років | 7-12 років | старше 12 років | ||
| Екстрена | Усередину, однократно, за 4-6 годин до БС | 150 | 300 | 400-500 | 600 |
| Повторна | Усередину, протягом 3-х діб, 2-3 рази на день | 50 | 100 | 200 | 300 |
З таблиці видно, що у випадку підготовки хворого до санаційної БС або до повторного дослідження, пов'язаного з недостатньо повним видаленням фрагментів СТ, NAC призначали протягом 3-х діб, що передують БС. Разова доза в таких випадках була меншою, ніж при екстреній підготовці, однак тривалість призначення препарату та кратність його введення цілком достатні, щоб забезпечити досягнення бажаного муколітичного ефекту. При необхідності проведення повторних санаційних БС ми продовжували застосовувати NAC протягом усього періоду лікування (9-10 доби). Незважаючи на те, що в загальному масиві хворих із фрагментованими тілами, дана методика була застосована лише у 38 пацієнтів (44,19%), слід зазначити, що в останні роки ми використовували її практично у всіх дітей з подібним характером СТ.