У свою чергу, вторинний пієлонефрит поділяється на обструктивний і необструктивний. Вторинний обструктивний розвивається на фоні органічних (вроджених, спадкових і набутих) або функціональних порушень уродинаміки; вторинний необструктивний - на тлі дисметаболічних порушень (вторинний дисметаболічний пієлонефрит), розладів гемодинаміки, імунодефіцитних станів, ендокринних порушень та ін.
Поняття про первинність або вторинність захворювання з часом зазнає істотних змін. Клінічні та експериментальні дані переконливо свідчать про те, що без попереднього порушення уродинаміки піелонефротичний процес практично не розвивається. Обструкція сечових шляхів має на увазі не тільки наявність механічної перешкоди току сечі, але і функціональні порушення діяльності, такі як гіпер-або гіпокінезії, дистонії. З цієї точки зору первинний пієлонефрит вже не передбачає відсутність будь-якого порушення пасажу сечі, так як при цьому не виключаються динамічні зміни сечовиділення [28].
Первинний пієлонефрит зустрічається досить рідко - не більше 10% від усіх випадків, і його частка в структурі захворювання знижується в міру вдосконалення методів обстеження пацієнта. Також досить умовним є віднесення вторинного дисметаболічного пієлонефриту до групи необструктивних, оскільки при цьому варіанті завжди спостерігаються явища обструкції ниркових канальців і збірних трубочок кристалами солей.
Гострий і хронічний пієлонефрит виділяють в залежності від давності патологічного процесу та особливостей клінічних проявів. Гостре або циклічний протягом пієлонефриту характеризується переходом активній стадії захворювання (лихоманка, лейкоцитурия, бактеріурія) у період зворотного розвитку симптомів з розвитком повної клініко-лабораторної ремісії при тривалості запального процесу в нирках менше 6 міс. Гострий пієлонефрит може бути первинним та вторинним, серозним і гнійним. Розрізняють такі дві форми гострого пієлонефриту, як емфізематозний пієлонефрит і некротичний папіліт. Гнійний пієлонефрит поділяється на апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки. Гострий пієлонефрит найчастіше спостерігається при гематогенному інфікуванні. Вторинний пієлонефрит здебільшого є обтураційним. Гострий пієлонефрит перебігає як тяжке інфекційне захворювання з вираженою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит спостерігається у 12% стаціонарних урологічних хворих. Хронічний перебіг пієлонефриту характеризується збереженням симптомів захворювання більше 6 місяців від його початку або наявністю в цей період не менше двох рецидивів і, як правило, спостерігається при вторинному пієлонефриті. За характером перебігу виділяють латентний або рецидивуючий хронічний пієлонефрит. Рецидивуючий перебіг характеризується періодами загострення, що протікають з клінікою гострого пієлонефриту (сечової і больовий синдроми, симптоми загальної інтоксикації), і ремісіями. Латентний протягом хронічної форми характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеня вираженості. Хронічний пієлонефрит завжди вторинний і розвивається найчастіше за типом обструктивно-дисметаболічних на тлі дисметаболічних нефропатій, нейрогенної дисфункції сечового міхура, обструктивних уропатій та ін. Залежно від вираженості ознак захворювання можна виділити активну стадію хронічного пієлонефриту, часткову клініко-лабораторну ремісію і повну клініко-лабораторну ремісію [55].
Клінічна картина. Приблизно в 80% випадків початок гострого пієлонефриту характеризується різким і значним підвищенням температури тіла (до 39-40°C, іноді і вище), приголомшливими ознобами, потами, артралгіями, швидким наростанням симптомів загальної інтоксикації - слабкість, млявість, розбитості, нудоти, блювоти і т.д. Лихоманка звичайно реміттірующего характеру, іноді - постійна, може супроводжуватися висипаннями простого герпесу.
Хворі відчувають тупий біль у попереку і в підребер'ї, який посилюється при зміні положення тіла, їх турбує загальна слабість, головний біль, біль у суглобах і м'язах. При об'єктивному обстеженні вдається визначити напруження м'язів у ділянці нирок і позитивний симптом Пастсрнацького. Сечовипускання прискорене і болісне; спостерігаються рефлекторні метеоризм, нудота, блювання.
Сеча виділяється мутна, іноді з осадом солей і гнійними пластівцями, нерідко має лужну реакцію, поганий запах. У сечі з'являється в невеликих кількостях білок (0,33-0,99 г/л). Під мікроскопом виявляють в усьому полі зору лейкоцити, зернисті циліндри, а також еритроцити. Посів сечі дає змогу визначити ріст відповідного збудника.
Якщо однобічний пієлонефрит є наслідком обтурації сечоводу, змін у сечі не виявляють, оскільки у сечовий міхур надходить сеча зі здорової нирки. У крові хворих гострим пієлонефритом визначають нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, анемію. Початковою стадією захворювання є серозний інтерстиціальний нефрит, який не супроводжується деструкцією ниркової тканини. Більш пізня - стадія гнійного запалення, що характеризується руйнуванням ниркової тканини у вогнищі запалення. Залежно від характеру змін в нирковій паренхімі при гострому пієлонефриті розвивається апостематозний пієлонефрит, карбункул або абсцес нирки. Симптоматика гострого пієлонефриту багато в чому залежить від наявності та ступеня порушення пасажу сечі. Клінічний перебіг захворювання залежить від шляху проникнення інфекції: при гематогенному – переважають загальні симптоми, при урогенному – місцеві. У тяжких випадках можливий розвиток септичного стану – уросепсису з наростанням ознак ниркової недостатності; гострий пієлонефрит може ускладнитися паранефритом, піддіафрагмальним абсцесом, рідше перитонітом.
Прогноз здебільшого сприятливий, за винятком гнійного, особливо двобічного, пієлонефриту. Профілактика полягає у санації вогнищ хронічної інфекції, усуненні причин, як погіршують відтікання сечі. Клінічна картина хронічного пієлонефриту має тенденцію до хвилеподібного перебігу: періоди загострення чергуються з періодами ремісії. Клініка хронічного пієлонефриту багато в чому залежить від активності проявів і розповсюдження запального процесу в нирці. У стадії активного запального процесу клінічна картина ідентична гострого пієлонефриту. У стадії ремісії прояви хронічного пієлонефриту неспецифічні: головний біль, слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту, схуднення, що тягнуть відчуття в реберно-хребетному кутку і т.д. Хронічний пієлонефрит може перебігати упродовж багатьох років під „маскою” різних захворювань. Враховуючи локалізацію ураження нирок, одно- або двобічність процесу, ступінь пошкодження ниркової паренхіми, розрізняють латентну, рецидивуючу, гіпертензивну, анемічну і азотемічну форми хронічного пієлонефриту [31].
Захворювання може перебігати безсимптомно, із субфебрильною температурою, легким ознобом, почуттям розбитості. Іноді виникають гарячкові загострення, біль в ураженій нирці. Під час об'єктивного дослідження визначають позитивний симптом Пастернацького.
При прогресуванні хвороби розвивається синдром артеріальної гіпертензії з гіпертонічними кризами, болем у ділянці серця, приступами ядухи, анемічний синдром, хронічна ниркова недостатність.
Зміни сечі більш специфічні: спостерігається протеїнурія, лейкоцитурія, циліндрурія, гематурія, позитивні проби сечі за Нечипоренком і Амбурже. У крові при хронічному пієлонефриті виявляють прискорення ШОЕ, анемію, нейтрофільний лейкоцитоз [38].
Прогноз при активному лікуванні, відсутності ускладнень сприятливий.
Профілактика хронічного пієлонефриту полягає у санацїї вогнищ хронічної інфекції, лікуванні захворювань сечовивідної системи, бездоганному дотриманні правил асептики і антисептики при проведенні інструментальних урологічних обстежень (цистоскопія, катетеризація тощо).
2.1 Загальна характеристика засобів фізичної реабілітації при хронічному пієлонефриті, гломерулонефриті
Серед основних видів не медикаментозних методів лікування нефрологічних хворих виділяють: режим, лікувальне харчування, фітотерапію, рефлексотерапію, лікувальну фізкультуру, кліматотерапію, водолікування, теплолікування, апаратну фізіотерапію, психотерапію. Ці методи можуть застосовуватися як основні чи фонові, допоміжні в залежності від наявної патології та стану хворого. Вони сприяють зменшенню медикаментозного навантаження на організм, практично позбавлені побічних негативних реакцій, доступні, високоефективні для корекції порушень метаболізму, нейрогуморальної регуляції, особливо при лікуванні хронічних захворювань сечовивідної системи [24].
Фізичні методи є невід'ємною частиною комплексного лікування нефрологічних хворих. Вони допомагають зменшити медикаментозне навантаження на організм, що особливо важливо в умовах екологічного дисбалансу, і використати свої переваги над медикаментозним лікуванням (відсутність побічних негативних реакцій, зокрема алергічних; можливість застосування їх як у формі монотерапії, так і в поєднанні з фармакологічними засобами; технічна простота, доступність, відносна дешевизна, висока ефективність при лікуванні больових синдромів і функціональних захворювань). Фізичні методи лікування є основними в санаторіях і все частіше використовуються в стаціонарах, поліклініках.