На час обстеження хворих на ХГН, СС з тривалістю захворювання до одного року було 24 особи, серед них у догіпертензивній стадії – 14 осіб, у гіпертензивній – 9 та з ХНН – одна особа. Хворих з тривалістю ХГН, СС до 5 років у догіпертензивній стадії (39 хворих – 72,2%) було відносно більше, ніж у гіпертензивній, особливо в стадії ХНН, в яких переважали хворі з тривалістю ХГН понад 5 років (відповідно 25 – 48% і 4 – 20%).Усі пацієнти з тривалістю хвороби до одного року були ВСС.
У переважної більшості хворих на ХГН, СС початок хвороби проявлявся СС. У 17,83% хворих цієї групи першим проявом хвороби був гострий нефритичний синдром, який дещо рідше спостерігався при ХГН із НС. У групі хворих на ХГН, НС в 42% випадків захворювання розпочиналося із СС, але в подальшому відбулась трансформація в НС (82±12%, n=9) на тлі ГРВІ, ще у двох хворих – після пневмонії. Дещо частіше у хворих з сечовим варіантом перебігу ХГН (9,4%, n=11), ніж у хворих із НС (8±5%, n=2) в дебюті хвороби спостерігалась макрогематурія.
У більшості хворих на ХГН виявлено вогнища хронічної інфекції: в осіб з ХГН, СС цей показник склав 51,93%, з ХГН, НС – у 59±9%.
Прижиттєва нефробіопсія виконана у 9 із 109 пацієнтів на ХГН, СС без порушення функціонального стану нирок (8,25%), з них у 8 хворих без АГ. З 29 хворих на ХГН, НС біопсія нирки виконана у 21 особи (72,1±8%).
Таким чином, метод обстеження, який остаточно верифікує діагноз ГН, був застосований у хворих військовослужбовців лише у 10,1% випадків, переважно у пацієнтів із нефротичним варіантом захворювання. За результатами морфологічних досліджень встановлено переважання мезангіопроліферативного ГН (МПГН), що становить, за нашими даними, 63±3%. Окрім цього, для всіх морфологічних типів ГН характерна наявність тубуло-інтерстиціальних змін (97±3% випадків).
Враховуючи сучасні класифікаційні тенденції, нами у 143 із 158 пацієнтів на ХГН з урахуванням клінічного варіанта перебігу захворювання були ретроспективно визначені ШКФ та стадія ХХН на момент обстеження в нефрологічній клініці. Дані про стадію ХХН за величиною ШКФ наведені в табл. 1.
Таблиця 1
Стадії ХХН у хворих на ХГН з різними клінічними варіантами ХГН
| Синдром | І | ІІ | ІІІ | ІV | V |
| Сечовийn=117(81,8%) | 62 (52,9%) | 25 (21,4%) | 10 (8,6%) | 14 (11,9%) | 6 (5,2%) |
| Нефротичний n=26 (18,2%) | 20 (77±8%) | 5 (19±8%) | 1 (4±4%) | - | - |
| ШКФ, мл/хв | >90 | 89–60 | 59–30 | 29–15 | <15 |
Нами були зіставлені клінічні діагнози ХГН у обстежених хворих з отриманими даними про стадію ХХН за даними обчисленої ШКФ. У хворих на ХГН із СС це зіставлення виглядає так: в догіпертензивній стадії ХГН у всіх 48 пацієнтів ШКФ була більше 90 мл/хв., з 49 пацієнтів з АГ у 14 осіб (29±7%) функція нирок була збереженою, у 25 пацієнтів (51±7%) спостерігалося помірне зниження ШКФ (II стадія ХХН), у 10 (20±6%) – III стадія ХХН; з 20 хворих на ХГН у стадії ХНН у 14 – ІV стадія ХХН (70±10%), у 6 – V стадія ХХН (30±10%).
Знайдена невідповідність визначення еволюційної стадії захворювання спонукала знайти критерії для більш точного визначення ступеня ХНН. Аналіз отриманих анамнестичних і клініко-лабораторних даних у хворих на ХГН, СС вказує, що значною мірою визначають стадію ХХН два фактори: тривалість хвороби та наявність системної АГ. Середня тривалість ХГН у догіпертензивній стадії становила 2,3±0,2 року, при АГ – 5,6±0,6 року, в стадії ХНН – 8,4±1,4 року.
У 25 пацієнтів з АГ, в яких спостерігалась ІІ стадія ХХН, тривалість захворювання становила 7,3±1,1 роки, у 10 осіб з III стадією ХНН – 11,4±0,9 років. Таким чином, нами відмічена певна залежність стадії ХХН від тривалості хвороби. Збільшення тривалості ХГН узгоджувалося із формуванням АГ, яка справді може визначати клінічну стадійність перебігу цього захворювання.
Що стосується тривалості АГ, то у всіх пацієнтів з АГ в дебюті захворювання її середня тривалість становила 4,1±0,94 року, а у осіб з ХНН – 5,4±1,2 року (р>0,05). З 35 хворих, в яких постфактум було відмічено зменшення ШКФ, цей діапазон був значно звуженим, коливання рівня креатиніну були незначними і знаходились на вищому рівні кваліфікаційного критерію (0,129 – 0,136 ммоль/л).
З 20 хворих на ХГН, СС у стадії ХНН у 14 (70±10%) була ІV стадія ХХН, у шести (30±10%) – V стадія ХХН. Якщо клінічно у 18 хворих був встановлений І ступінь ХНН, двом – ІІ ступінь, то за даними ШКФ ступінь ниркової недостатності був вищим, хоча рівень креатиніну крові не перевищував рівня кваліфікаційного критерію.
Серед 26 обстежених хворих на ХГН, НС у 20 осіб функція нирок була збережена, у шести – порушена. При ХГН без АГ у всіх 16 пацієнтів та у чотирьох хворих на ХГН з АГ ШКФ була більше 90 мл/хв (40±16%), ще у шести спостерігалося порушення ниркової функції, у п’яти – помірне зниження ШКФ, ІІ стадія ХХН (50±17%), в одного – початкова ниркова недостатність (10±10%).
У хворих на ХГН, НС без АГ тривалість захворювання в середньому становила 2,4±0,3 року, за наявності АГ – 1,9±0,1 року, причому у чотирьох хворих цієї групи з нормальними показниками азотовидільної функції нирок тривалість захворювання була від одного до двох років, ще у шести зі зменшенням ШКФ – від 3 до 10 років. Рівень креатиніну крові не перевищував 0,132 ммоль/л.
Враховуючи, що переважній більшості хворих на ХГН, НС виконана пункційна біопсія нирки, ми зіставили діагностовану клінічну стадію захворювання з виявленим на момент встановлення клінічного діагнозу морфологічним типом ХГН. У хворих без АГ встановлені такі морфологічні типи ГН: мінімальні зміни (МЗ), проліферативний ГН (ПГН), МПГН, мембранозний ГН (МГН), у хворих з АГ – мезангіокапілярний ГН (МкГН), фібропластичний ГН (ФГН), МПГН. У хворих без АГ були відсутні тубуло-інтерстиціальні зміни, або відмічались тубулярний компонент і тубуло-інтерстиціальний компонент. У групі пацієнтів з АГ у всіх хворих були тубуло-інтерстиціальні і судинні зміни.
Таким чином, хворі на ХГН без АГ мали нормальні показники функції нирок, а хворі на ХГН з АГ являють неоднорідну групу за функціональним станом нирок. Визначення азотовидільної функції нирок за рівнями креатиніну та сечовини крові не відображає істинного функціонального стану нирок. Найбільш вагомо ступінь ХХН узгоджується з тривалістю захворювання та наявністю АГ, а також з морфологічним типом ХГН, ступенем вираженості тубуло-інтерстиціальних, судинних змін при будь-якому клінічному варіанті перебігу захворювання.
Отже, встановлення стадії ХХН за даними показника ШКФ точніше відображає глибину порушення функціонального стану нирок, що потребує проведення корекції дієти, лікувальних ренопротекторних заходів.
Результати експертної оцінки якості діагностики у військових госпіталях. До госпіталізації у військові госпіталі частина військовослужбовців проходила обстеження в лазаретах частин та в поліклініці. У спеціалізованому відділенні ГВКГ МО України для остаточної верифікації діагнозу, крім загальноприйнятих методів обстеження, хворим за показаннями виконувалися дослідження кислотно-лужного стану, вмісту електролітів, сечової кислоти в крові, екскреція ß-2 мікроглобуліну, оксалатів, уратів, альдостерону, катехоламінів, комп’ютерна томографія, ниркова ангіографія, біопсія нирки.
Переважна більшість пацієнтів, хворих на ГН, госпіталізовані в ГВКГ МО України вперше. Звертає на себе увагу, що розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і вони направлялись у стаціонар з метою лікування. Виявлення СС потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу. Наявність системної АГ також у 45% випадків потребувала додаткових діагностичних досліджень для встановлення її генезу. Загалом, рівень догоспітальної діагностики був високим – 75–90%. Лише в разі СС у понад третини хворих на ХГН та у 1/3 хворих на ГГН діагноз був встановлений у спеціалізованому нефрологічному відділенні. Хворі на ХГН, НС і на ХНН спрямовувались на стаціонарне лікування. Така ж тенденція зберігалась і у військових госпіталях м. Одеса, Житомир, Львів. Відсоток діагностики як причини госпіталізації був вищим у м. Одеса. У ГВКГ хворих на ГГН, СС випадків госпіталізації було 64,5%, в Одеському військовому госпіталі – 75%, в Житомирі – 50%, у Львові – 65%; у разі ХГН, СС відповідно – 74,6, – 90,9, – 58,3 і – 72,7%. Збіг діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС: ГГН – 74,7, 44,4, 60 і – 70% відповідно (найменшим цей показник був у Одеському військовому госпіталі); ХГН – 86,7, – 63,6, – 58,3% і – 90,9% відповідно, що може свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на первинному етапі надання медичної допомоги хворим відповідної категорії.
На етапі обстеження в терапевтичних відділеннях належно обстеженими були 14 пацієнтів (70%) в Одеському госпіталі, 17 пацієнтів (70,8%) у Житомирському госпіталі, 21 хворий (67,7%) у Львівському госпіталі. У 23(7%) випадках (загалом у військових госпіталях) обсяг обстеження був недостатнім у зв’язку з невикористанням методик. Найчастіше не проводилися визначення ШКФ (100%), протеїнограми крові (100%) та радіоізотопна ренографія (80%), дослідження на люпус-нефрит. За потреби консультації окуліста 14 хворим вона не була призначена 10 (71,4%).
У спеціалізованому нефрологічному відділенні ГВКГ МО України обстеження хворих було належним у 98 (82,3%) хворих на ГГН, з них у 3 (3±2%) максимально достатнім, та у 97 (89,7%) хворих на ХГН, з них у 27 (28±5%) також максимально достатнім. Максимальна достатність обстеження досягалась проведенням пункційної біопсії нирки, яка остаточно верифікувала діагноз ГН, частіше при ХГН, НС.