Комплексна характеристика гломерулонефриту у війскослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу (стр. 4 из 6)

Таким чином, у всіх випадках ХГН госпіталізація хворих у відділення була обгрунтована. Розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і хворі направлялись в стаціонар для лікування. Виявлення СС після дії якогось провокуючого фактора (переохолодження, ГРВІ тощо) потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу, тому госпіталізація була переважно з діагностичною метою.

Переважна більшість пацієнтів, які захворіли на ГН під час служби в армії або зазнали рецидиву хвороби, завдяки строгій вертикалі медичного обслуговування, прийнятого у військовій медицині, для остаточної верифікації діагнозу була переведена в спеціалізоване нефрологічне відділення ГВКГ МО України. Показники збігу діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС у терапевтичних відділеннях (ГГН – 44,4% Одеса, 60% – Житомир і 70% Льві; ХГН: – 63,6, – 58,3 і – 90,9% відповідно) можуть свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на догоспітальному етапі медичної допомоги.

Лікування хворих на ГГН та його ефективність. У хворих на ГГН критеріями вибору лікувальної тактики були клінічний варіант хвороби, наявність гематуричного компонента (ГК) та АГ. З 16 хворих на ГГН, НС трьом (19±10%) пацієнтам виконана пункційна біопсія нирки. Лікування розпочато через три тижні від початку захворювання після проведення симптоматичного лікування – сечогінні засоби на тлі збалансованої дієти та корекції водного балансу. Хворі отримували преднізолон по 1 мг/кг маси тіла/добу та в ренопротекторній дозі інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). У всіх на четвертому п’ятому тижні терапії зникла протеїнурія, згодом нормалізувались показники загального білка крові, білкових фракцій, холестеринемії. У наступні 10 днів доза преднізолону була знижена до 0,5мг/кг/добу, а потім препарат поступово відмінявся по 2,5 мг/місяць на тлі постійного прийому ІАПФ. У всіх пацієнтів протягом року показники аналізу сечі були нормальними. У 13 хворих на ГГН, НС, яким не проводилась морфологічна верифікація діагнозу, патогенетичне лікування полягало в призначенні монотерапії преднізолоном (1 мг/кг/добу) разом з ІАПФ. Лікування тривало в середньому 6 тижнів. У семи пацієнтів через шість тижнів рівень добової протеїнурії знизився нижче 3,0 г, збільшився вміст загального білка крові та зникла гіперхолестеринемія. Враховуючи недостатній ефект лікування, доза преднізолону була знижена до 0,5 мг/кг/добу та долучене лікування циклофосфамідом. Перевага надана „пульсовому” введенню препарату з розрахунку 0,5 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно один раз на місяць. Чотирьом із семи хворих проведено по чотири „пульсових” введення циклофосфаміду в сумарній дозі 4,0 г кожному. У всіх НС трансформувався в СС. У трьох хворих трансформація НС в СС відбулась після сумарної дози циклофосфаміду 7,0 г. Ще у трьох пацієнтів комбіноване лікування преднізолоном та циклофосфамідом було неефективним протягом року, НС персистував, що дало підставу до зміни клінічного діагнозу на ХГН та до визнання пацієнтів непридатними до військової служби. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС показані на рис. 5.

Рис. 5. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС (n=16)

Із 153 хворих на ГГН, СС гематуричний компонент (ГК) виявлений у 32 осіб (20,9%). 18 пацієнтам була призначена мембраностабілізуюча терапія (МСТ) (делагіл, унітіол, токоферол). У п’яти пацієнтів протеїнурія зникла через один місяць від початку призначення МСТ та визначалась лише мікроеритроцитурія (еритроцити в аналізі сечі за Нечипоренком менше 10 000 в 1 мл). У двох пацієнтів протеїнурія зникла протягом двох місяців.

Еритроцитурія у цих хворих зберігалася ще протягом 6 місяців. МСТ була неефективною у 11 хворих. Пацієнтам змінили клінічний діагноз на ХГН і вони були визнані непридатними до служби в армійських лавах. Чотирнадцяти хворим на ГГН, СС з ГК призначали дезагреганти (дипіридамол у дозі 250-350 мг/добу) протягом двох місяців. У двох пацієнтів протеїнурія та ГК зберігались після закінчення лікування, пацієнтам змінили клінічний діагноз на ХГН, і вони були визнані непридатними до служби в армії. Ще у 12 хворих зникла протеїнурія, однак зберігалась гематурія ще протягом наступного місяця (табл. 2).

Таблиця 2

Ефективність лікування хворих на ГГН, СС з ГК

Вид лікування такількість хворих	ЧКЛР, %	ПКЛР, %	Лікування неефективне, %
МСТ,n=18	-	7 (39±12%)	11 (61±12%)
Дезагрегантиn=14	-	12 (86±10%)	2 (14±10%)

Таким чином, у найближчі терміни після закінчення лікування спостерігався ефект у 59±9% хворих (n=19). Ефективність застосування дезагрегантів, за нашими даними, була вищою, ніж ефективність МСТ.

Із 169 хворих на ГГН хронізація процесу після проведеного лікування зафіксована у 25 осіб (14,8%), з них 12 пацієнтів з НС та 13 – з СС, ГК. Цим хворим діагноз змінений на ХГН і вони були визнані непридатними до військової служби. 134 особи (79,2%) згідно з “Положенням про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України” (1994, 1999 рр.). продовжили службу в армії з огляду на клініко-лабораторну ремісію, яка спостерігалась після лікування протягом чотирьох місяців. З них 122 особи – військовослужбовці строкової служби і 12 – офіцери.

Нами були надіслані запити особам, які продовжили службу в армії, про стан їх здоров’я та основні клініко-лабораторні показники. На 130 запитів до пацієнтів (12 – ОФ та 118 – колишнім ВСС), які лікувались з приводу ГГН, було отримано 87 відповідей. В них респонденти повідомили про свій стан здоров’я, рівень АТ та показники загальних аналізів сечі, крові, показники вмісту сечовини (всі пацієнти) і креатиніну (26 осіб). Шість відповідей надіслали офіцери та 81 – колишні ВСС.

З 81 ВСС у 27 осіб (33±5%) показники аналізів сечі були нормальними, патологічних змін не спостерігалось у середньому протягом двох років. У 54 осіб (67±5%) спостерігався СС, у восьми осіб (10±3%) відзначалася АГ І ступеня, з них у двох хворих (2±2%) спостерігалося підвищення вмісту сечовини і креатиніну.

Отже, можна констатувати, що виникнення клініко-лабораторної ремісії безпосередньо після лікування та її збереження протягом чотирьох місяців не є достатнім для вирішення питання про одужання хворого від ГГН, тому дві третини хворих продовжують службу в армії хворими на ХГН.

Таким чином, із 169 хворих на ГГН хронізація процесу відмічена у понад двох третин пацієнтів, частіше з НС, за наявності ГК, а у частини хворих протягом 3 – 4 років сформувався синдром системної АГ та порушився функціональний стан нирок.

Із 158 хворих на ХГН НС спостерігався у 29 осіб (15 – ОФ та 14 – ВСС), без АГ–18, з АГ–11. У догіпертензивній стадії п’яти хворим (28±11%) призначалась монотерапія преднізолоном (1 мг/кг/добу). У чотирьох розвинулась часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) (80±20%), тобто трансформація НС у сечовий відбулась на шостому тижні лікування з наступною стабілізацією СС; хворим була змінена категорія придатності до військової служби, і в подальшому вони не спостерігались. Тринадцять хворих(67±11%) отримували лікування преднізолоном (1 мг/кг/добу) з наступним долученням циклофосфаміду. Трьом пацієнтам (ВСС) лікування циклофосфамідом розпочато після шести тижнів неефективного застосування преднізолону. Препарат призначали по 200 мг/добу на тлі зниження дози преднізолону до 0,5 мг/кг/добу з наступним зменшенням його дози по 5 мг/місяць.

Ефективність патогенетичного лікування хворих на ХГН, НС відображена в табл. 3.

Таблиця 3

Ефективність лікування хворих на ХГН, НС в догіпертензивній стадії в залежності від схеми лікування

Схема лікування	ПКЛР, %	ЧКЛР, %	Без ефекту, %
Преднізолон (1 мг/кг/добу), n=5	-	80±6 (n=4)	20±20(n=1)
Преднізолон (1 мг/кг/добу),n=3Циклофосфамід (200мг/день в/м)	-	100 (n=3)	-
Преднізолон (1 мг/кг/добу),n=10Циклофосфамід (1 г/ місяць)	8±8(n=1)	69±14(n=9)	-
Разомn=18	n=1 (6±6%)	n=16 (89±6%)	n=1 (6±6%)

Таким чином, у переважної більшості – (17 з 18) хворих (94±6%) проведене лікування було ефективним. На тлі комбінованого лікування кортикостероїдами (КС) та цитостатиками (ЦС) ЧКЛР розвинулась у 89±6% хворих, тоді як при лікуванні лише КС – у 80±6%. У той же час при комбінованому лікуванні в одного хворого (8±8%) відмічено повну клініко-лабораторну ремісію (ПКЛР). Усі хворі, в яких розвинулась ЧКЛР, отримували ІАПФ, причому у одного хворого розвинулась ПКЛР.

Серед хворих на ХГН, НС в гіпертензивній стадії патогенетичне лікування отримували 7 пацієнтів, з них у двох раніше проводилось лікування преднізолоном з нестійким ефектом. Усі хворі отримували лікування преднізолоном та „пульсове” введення циклофосфаміду за вищезазначеною схемою, у всіх пацієнтів розвинулась ЧКЛР після сумарної дози циклофосфаміду 8,0 - 9,0 г з істотним зниженням рівня артеріального тиску (АТ) на тлі антигіпертензивної та ренопротекторної терапії ІАПФ у 6 осіб (86±14%), та повною нормалізацією АТ у одного ВСС (14±14%). Три хворих на ХГН з НС та АГ отримували симптоматичне лікування (сечогінні, ІАПФ, блокатори Са -каналів) без суттєвої динаміки втрати білка і рівня АТ. Таким чином, застосування комбінованої терапії преднізолоном, циклофосфамідом, ІАПФ, сприяло у хворих на ХГН з АГ трансформації НС в сечовий. Сумарна ефективність лікування була такою ж, як у хворих без АГ. Всім пацієнтам була змінена категорія придатності до військової служби і подальше спостереження здійснювалось лише за двома ОФ.

Таким чином, хворі на ХГН, НС без АГ та з нею отримували сучасне комбіноване лікування: КС, ЦС, ІАПФ (як для ренопротекції, так і для корекції АТ). Недоліком лікування було непризначення гіполіпідемічних препаратів (статини й інші) та неадекватна антигіпертензивна терапія.