Исследования в области копинг-стратегий показали, что субъектно-ориентированная стратегия избегания ассоциирована с худшим уровнем благополучия и, по некоторым данным, могла служить предиктором низкого уровня адаптации (Arnett et al., 2002; Kroencke et al., 2001; Lynch et al., 2001; McCabe & De Judicibus, 2005).
Результаты разных авторов в области исследований социальной поддержки говорят о том, что, в целом, удовлетворенность социальной поддержкой и взаимоотношениями со значимыми для пациента близкими людьми ассоциируется с более высоким уровнем благополучия (McCabe, M. P., 2002; Schwartz, C., & Frohner, R., 2005). Напротив неправильная оценка ситуации, предубеждения ассоциируется с более низким уровнем благополучия (Beck, A. T., 1976).
Вместе с тем подобные исследования в медицинской литературе были не свободны от ряда недостатков. В большинстве работ оцениваются совершенно различные психологические факторы, связь которых между собой не описана, и во многих исследованиях не изучается связь психологических факторов с тяжестью заболевания. Кроме того, практически все описанные выше исследования когнитивных моделей при РС были одномоментными, что не позволяет выявить источник зафиксированных изменений и судить о том, являются ли когнитивные построения причиной или следствием уровня адаптации. Не менее существенным является тот факт, что авторы исследований не разделяли воспринимаемое и оцениваемое состояние здоровья, что критическим образом сказывается на отношении пациента к своему заболеванию, а следовательно и на его течении. Между тем это отношение особенно важно на начальной стадии заболевания, когда диагноз еще не подтвержден, и отношение пациента к собственному здоровью может оказать решающее воздействие на течение болезни. Напротив, большинство имеющихся исследований в области психологии изучают пациентов на развернутой стадии заболевания, то есть больных, которые перенесли два и более обострения и болеют в среднем более года. В результате накопленные знания не дают представления о взаимосвязях психологических, социальных и физиологических факторов в динамике заболевания, что не позволяет разработать комплексную систему поддержки пациентов.
В нашем перспективном комплексном исследовании на протяжении 2-х лет будут наблюдаться пациенты со стадии появления первых признаков неблагополучия, до стадии установки достоверного диагноза. Акцент будет сделан на динамике формирования низкой оценки качества жизни, выявленной в работах с пациентами на развернутой стадии болезни. Данное исследование, возможно, позволит установить зависимость благополучия от исследованных в работе медицинских, психологических и экономических показателей на разных стадиях заболевания, и выявить те из них, которые могут быть скорректированы целенаправленным воздействием.
В качестве испытуемых будут задействованы пациенты Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра неврологии РАМН – как на стадии первых клинических проявлений (при РС данная стадия имеет четкие медицинские критерии диагностики), так и с длительностью болезни менее года. Поскольку одной из основных целей проекта будет выработка конкретных рекомендаций к стратегии лечения, методика исследования предполагает сочетание клинических методов диагностики заболевания, характеристику состояния здоровья пациента и серии повторяющихся интервью, с целью воссоздать картину образов и задач пациента в течение дня. Обследования такого типа известны как Experience Sampling Method (ESM — Csikszemtmihalyi, 1994) или Day Reconstruction Method (Kahneman and Riis, 2005). Суть этих интервью состоит в том, что респондентов сначала просят вспомнить свой предыдущий день, и представить его как последовательность эпизодов. Затем пациент должен описать детали каждого эпизода, включая его продолжительность, свои действия, свои взаимодействия с другими людьми, а также свои ощущения по набору шкал (измерений) по качественной шкале от 0 (индифферентно) до 6 (очень сильное воздействие). Подобные оценки пациента предполагается повторять с периодичностью 5-6 раз в год, и сравнивать с серией измерений его же одномоментных самоощущений на различных стадиях развития заболеваний, а также его интроспективных оценок собственного мнения о состоянии здоровья, и его прогнозов относительно изменений состояния в будущем, дополняя эти измерения клиническими показателями.
В соответствии с этими положениями, первая гипотеза состоит в том, что у пациентов будет наблюдаться существенное различие между одномоментными восприятиями своего состояния здоровья, и его долгосрочными оценками, а также расхождение между оцениваемым состоянием здоровья, воспоминаниями о совем состоянии здоровья в прошлом, ожидаемым изменением этого состояния в будущем, и фактическим восприятием этого состояния.
Третья гипотеза состоит в том, что между воспринимаемым и оцениваемым уровнями благосостояния, с одной стороны, и клиническими показателями — с другой, будет наблюдаться систематическая связь. Еще одна гипотеза, проверяемая в динамике, состоит в том, что пациенты с более высокими уровнями оцениваемого благополучия легче переносят заболевание, и лучше поддаются лечению. В ходе реализации проекта будут получены и обработаны конкретные данные, позволяющие адаптировать стратегию лечения с учетом клинических и психологических факторов, оптимальным образом воздействующих на состояние здоровья и самочувствие пациентов. Скорректировав стратегию лечения для больных, попавших в клинику после начала исследования, и сравнив динамику их заболевания с динамикой развития болезни у пациентов, поступивших ранее, и проходящих курс лечения без учета этой информации, можно будет проверять гипотезу о клинической эффективности и практической значимости учета самоощущения пациентов с точки зрения динамики развития хронической болезни.
Сопоставление уровня благополучия с точки зрения воспринимающего и оценивающего «Я» пациента позволит установить прямые и обратные связи между разными уровнями восприятия собственной болезни и физиологическим состоянием в болезни. Это позволит систематизировать полученные результаты и выявить оптимальные стратегии и выработать рекомендации по медикаментозному, психологическому и коррекционному воздействию на организм пациента. В результате реализации проекта будет получена методика комплексной оценки благосостояния пациентов, больных хроническими заболеваниями, которая может быть использована для рекомендаций органам здравоохранения, практикующим врачам, а также для выработки мер экономической и социальной политики, направленной на минимизацию негативных последствий заболевания как для самого пациента, так и для общества в целом. С некоторыми вариациями, методика должна быть применима не только для случая РС, но и для широкого круга других хронических заболеваний.
Литература
1. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983, с.200-213.
2. ЛОБИ - «Методика определения психологического типа отношения к болезни» Ленинградский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева (1987)
3. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. – М.: Мир, 1977.
4. Aikens, J. E., Fischer, J. S., Namey, M., & Rudick, R. A. (1997). A replicated prospective investigation of life stress, coping, and depressive symptoms in multiple sclerosis. Journal of Behavioral Medicine, 20, 433−445.
5. Arnett, P. A., Higginson, C. I., Voss, W. D., Randolph, J. J., & Grandey, A. A. (2002). Relationship between coping, cognitive dysfunction and depression in multiple sclerosis. The Clinical Neuropsychologist, 16, 341−355.
6. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Penguin Books.
7. Clark, Andrew, Ed Diener, Yannis Georgellis and Rich Lucas. “Lags and Leads in Life Satisfaction: A Test of the Baseline Hypothesis” // Economic Journal, 2008a, Vol.118, no.529, pp.F222-F243.
8. Clark, Andrew, Paul Frijters, Mike Shields “Relative Income, Happiness and Utility: An Explanation for the Easterlin Paradox and Other Puzzles” // Journal of Economic Literature, (2008b), Vol.46, no.1, pp.95-144.
9. Csikszemtmihalyi M. Flow: the psychology of optimal experience. NY: Harper Collins, 1994.
10. de Ridder, D., Schreurs, K., & Bensing, J. (2000). The relative benefits of being optimistic: Optimism as a coping resource in multiple sclerosis and Parkinson's disease. British Journal of Health Psychology, 5, 141−155.
11. Dennison, Laura, Rona Moss-Morris, Trudie Chalder (2009). A review of psychological correlates of adjustment in patients with multiple sclerosis // Clinical Psychology Review, v.29, p.141-153.
12. Ebrecht M, Hextall J, Kirtley LG, Taylor A, Dyson M, Weinman J. (2008) Enhanced wound healing after emotional disclosure intervention” // BRITISH JOURNAL OF HEALTH PSYCHOLOGY, Volume 13, Part 1, Pages 95-102.
13. Ebrecht, M, Weinman, J, Hextall, J, Kirtley, L, Taylor, A & Dyson, M.(2004) Perceived stress and cortisol levels predict speed of wound healing in healthy male adults // PSYCHONEUROENDOCRINOLOGY, Volume 29, Issue 6, Pages 798-809.
14. Fournier, M., de Ridder, D., & Bensing, J. (2002). Optimism and adaptation to chronic disease: The role of optimism in relation to self-care options of type I diabetes mellitus, rheumatoid arthritis and multiple sclerosis. British Journal of Health Psychology, 7, 409−432.
15. Grant, N., Wardle, J., Steptoe, A. (2009). The relationship between life satisfaction and health behavior: A cross-cultural analysis of young adults. International Journal of Behavioral Medicine 16, 259-268
16. Hamer, M., Stamatakis, E., Steptoe, A. (2009). Dose response relationship between mental health and physical activity: The Scottish Health Survey.. British Journal of Sports Medicine 43, 1111-1114.
17. Kahneman D., & Riis J. (2005). Living, and thinking about it: Two perspectives on life. In F.A. Huppert, N. Baylis & B. Keverne (Eds.), The science of well-being (pp. 285-304). Oxford: Oxford University Press.
Kahneman, D. (2000). Evaluation by moments: past and future. In Choices, values and frames (eds. Kahneman, D. Tversky A.).
18. Kahneman, D., and Sugden R. (2005). Experienced utility as a standard of policy evaluation. Environmental and Resource Economics, 32, 161-81.
19. Kahneman, D., Fredrickson, B.L., Schreiber, C.A., and RedeImeier, O.A. (1993).When more pain is preferred to less: adding a better end // Psychol. Science, v.4, 401-405.
20. Kahneman, D., Krueger, A.B., Schkade, D.A., Schwarz, N., and Stone, A.A. (2004b). Toward national well-being accounts. Am. Econ. Rev. 94 (2),429-34.
21. Kahneman, D., Wakker, P.P., and Sarin, R. (1997). Back to Bentham? Explorations of experienced utility. Q.]. Econ. 112,375-405.
22. Kahneman, Daniel, Alan B. Krueger, David A. Schkade, Norbert Schwarz, Arthur A. Stone. A Survey Method for Characterizing Daily Life Experience: The Day Reconstruction Method // Science, 3 December 2004a: Vol. 306. no. 5702, pp. 1776 – 1780, DOI: 10.1126/science.1103572.