Коронарный кровоток при использовании адреналина повышается, но это не может компенсировать повышения потребления миокардом кислорода на фоне одновременного увеличения постнагрузки и частоты сердечных сокращений. Адреналин вызывает сужение сосудов почек и ограничение объема диуреза.
Являясь самым мощным адреномиметиком, адреналин остается препаратом выбора при лечении таких состояний, как клиническая смерть и анафилактический шок.
Норадреналин – неселективный адреномиметик с преобладающим действием на α-рецепторы. Является естественным медиатором симпатической нервной системы. В применяемых в клинической практике дозах вызывает выраженные нарушения микроциркуляции. Используется, главным образом, при септическом шоке с подтвержденным инструментально выраженным снижением ОПС.
Повышение диастолического артериального давления при применении норадреналина приводит к увеличению перфузионного давления в коронарных сосудах, что приводит к нарастанию коронарного кровотока. В малых дозах может вызывать преимущественную активацию β-рецепторов, что проявляется усилением сократимости, повышением проводимости и увеличением частоты сердечных сокращений.
Обычно применяется в виде инфузии со скоростью 0,02 – 2 мкг/кг/мин.
Изадрин – чистый β-агонист. Значительное увеличение сердечного выброса на фоне увеличение контрактильности (β1) и вазодилятации (β2) сопровождается выраженной тахикардией, что приводит к резкому увеличению потребления миокардом кислорода и расширению зоны ишемии. Поэтому препарат используется почти исключительно при выраженной брадикардии, резистентной к другим средствам. Его вводят внутривенно со скоростью 0,02 – 0,5 мкг/кг/мин.
Таким образом, для большинства катехоламинов характерно дозозависимое действие, т.е. в зависимости от дозы препарата проявляется преимущественная активация тех или иных рецепторов. Характерным также является развитие тахифилаксии с уменьшением реакции адренорецепторов на эндо- и экзогенные катехоламины, что при длительном их введении требует постепенного увеличения дозы. Большинство катехоламинов обладает достаточно выраженным аритмогенным эффектом, поэтому при их введении обязательно используется мониторинг ЭКГ.
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин и др.) применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, поскольку их инотропное действие менее выражено и малоуправляемо. Действие этой группы препаратов связано с блокадой Na+–K+ насоса, что приводит к накоплению Na+ внутри кардиомиоцита и ингибированию Na+–Ca2+ насоса, осуществляющего перенос Na+ в клетку в обмен на удаление Ca2+ из клетки. В результате этого Са2+ накапливается в кардиомиоците, увеличивая сократимость. Сердечные гликозиды особенно показаны, когда сердечная недостаточность сопровождается синусовой тахикардией или мерцательной аритмией. Схема дигитализации описана в разделе "Антиаритмические препараты".
Амринон и милринон – увеличивают сократимость миокарда и уменьшают постнагрузку за счет вазодилятации. Кроме того, они улучшают диастолическое расслабление миокарда. Милринон имеет значительно большую активность и меньшие побочные эффекты. Препараты данной группы используют как дополнительные средства при лечении катехоламинами. Самостоятельное их применение не получило распространения вследствие их относительно слабого положительного инотропного действия и плохой управляемости. Амринон вводят сначала внутривенно медленно 1 мг/кг (в течение 3 – 5 мин), затем переходят на инфузию со скоростью 5 – 10 мкг/кг/мин. Милринон вводят первоначально медленным болюсом 50 мкг/кг в/в за 10 мин, затем инфузируют со скоростью 0,375 – 0,75 мкг/кг/мин.
В практике анестезиолога-реаниматолога вазодилятаторы применяются в комплексной терапии сердечной недостаточности, для снижения артериального давления при гипертонических кризах, для улучшения тканевой перфузии при лечении травматического и ожогового шока, для управляемой гипотонии при некоторых оперативных вмешательствах, а также для предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой.
Группа вазодилятаторов неоднородна по своей химической структуре. В нее входят нитраты, миотропные спазмолитики, альфа-адренолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, симпатолитики, ингибиторы АПФ, ингибиторы фосфодиэстеразы. Причем у многих препаратов указанных подгрупп вазодилятация не является основным свойством. С практической точки зрения целесообразно разделить препараты этой группы следующим образом:
а) средства, вызывающие преимущественно венозную вазодилятацию (нитроглицерин и его препараты);
б) средства, вызывающие преимущественно артериальную вазодилятацию (альфа-адренолитики – празозин, фентоламин, дроперидол; миотропные спазмолитики – гидралазин, миноксидил, дибазол, диазоксид; блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин и др.);
в) средства вызывающие сбалансированную венозную и артериальную вазодилятацию (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы, симпатолитики, ингибиторы АПФ, ингибиторы фосфодиэстеразы).
Среди перечисленных препаратов в анестезиологии и реаниматологии в качестве вазодилятаторов наибольшее применение находят нитроглицерин, фентоламин, дроперидол и нитропруссид натрия.
Нитроглицерин (перлинганит, изокет, нирмин и др.). В результате биотрансформации в организме из молекулы препарата высвобождается оксид азота (NO), который, в свою очередь, вызывает активацию гуанилатциклазы в гладкомышечных клетках сосудов с последующим повышением в них уровня цГМФ, что и ведет к расслаблению гладких мышц. Расслабляются все отделы сосудистой системы, однако вены реагируют при меньшей концентрации, а артерии – при более высокой. В вазодилятирующих свойствах нитроглицерина играет роль и активация им синтеза сосудорасширяющего простациклина (PGI2) в эндотелиальных клетках сосудов. Основное действие нитратов выражается в значительном расширении емкостных сосудов, ограничении венозного возврата к сердцу, снижении давления и объема в сосудах малого круга, давления наполнения левого желудочка, объема и конечно-диастолического давления левого желудочка. Снижение постнагрузки менее выражено, но и оно имеет значение для больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью. В результате снижается работа миокарда и его потребность в кислороде. Кроме того, нитроглицерин улучшает коронарный кровоток с перераспределением его в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных областей, чему способствует снижение конечно-диастолического давления левого желудочка.
Оксид азота, образующийся из нитроглицерина, за счет накопления цГМФ в тромбоцитах приводит к торможению их агрегации и, таким образом, действует как антиагрегант, что также способствует уменьшению зоны ишемии или размеров инфаркта миокарда.
Побочные эффекты нитратов – рефлекторная тахикардия, которая может быть выраженной и свести на нет положительные свойства препарата, поскольку увеличение ЧСС приведет к повышению потребности миокарда в кислороде; повышение внутричерепного давления за счет расширения сосудов головного мозга.
Из особенностей действия препарата следует обратить внимание на относительно быстро развивающееся (в течение нескольких часов постоянной инфузии) привыкание к нему (тахифилаксию), что требует постепенного увеличения скорости инфузии.
Нитроглицерин обычно используется в виде инфузии со скоростью 20 – 300 мкг/мин. Причем если речь идет о лечении сердечной недостаточности, то обычно требуются минимальные дозы. Если же применение препарата связано с необходимостью управляемого снижения артериального давления (гипертонический криз, манипуляции на надпочечнике во время операции по поводу опухоли надпочечника, управляемая гипотония), то дозировки могут быть значительными. Следует отметить очень быструю реакцию кровообращения на изменение скорости введения препарата, поэтому предпочтительна инфузия нитратов с помощью дозаторов или перфузоров.
Фентоламин – сильный конкурентный антагонист альфа-адренорецепторов. Применяется при гипертонических кризах при феохромоцитоме, а также для снижения артериального давления при операциях на надпочечниках. Препарат вводится или путем инфузии 1 – 5 мг/мин, или по 5 мг в/в болюсно через каждые 5 – 15 мин. Фентоламин используется также в комплексной терапии острой сердечной недостаточности.
Препарат, как правило, вызывает тахикардию, может провоцировать нарушения ритма и приступ стенокардии. Кроме того, за счет стимуляции м-холино- и гистаминовых рецепторов может вызвать тошноту, диарею и повышение желудочной секреции, а также покраснение лица.
Для предоперационной подготовки по поводу феохромоцитомы используется другой альфа-адренолитик празозин (более подробно – в соответствующем разделе).
Дроперидол – нейролептик группы производных бутирофенона. Вазодилятирующие свойства препарата обусловлены его способностью вызывать умеренную блокаду альфа-адренорецепторов. Это оказывается чрезвычайно полезным при лечении травматического и ожогового шока, поскольку способствует улучшению микроциркуляции. В этом случае дроперидол вводится в/м или в/в по 5 мг каждые 4 – 6 ч на фоне восполненного ОЦК.
Нитропруссид натрия – один из наиболее широко используемых препаратов для неотложной терапии тяжелого гипертонического криза. Активно применяется также для лечения тяжелой сердечной недостаточности. Расслабляет гладкую мускулатуру как вен, так и артерий. Под влиянием препарата уменьшаются ОПС и венозный возврат, увеличиваются коронарный кровоток и сердечный выброс на фоне снижения потребности миокарда в кислороде.
Препарат инфузируют со скоростью 0,5 – 10 мкг/кг/мин. Дозировку следует увеличивать и уменьшать постепенно (возможен феномен рикошета).
Метаболиты препарата (тиоцианат, цианиды) токсичны. При их накоплении возможны нарушения сознания, тошнота, слабость, ацидоз, судороги. Это более вероятно у больных с почечной недостаточностью.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х