В комплекс внутрішньовенної інфузійної передопераційної підготовки хворих включали рефортан 500 мл, реосорбілакт 400 мл, поляризуючу суміш, яка містила 400 мл 5 % розчину глюкози, 10-15 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти та препарати калію.
Для корекції виявлених нами розладів функціонального стану печінки, ПОЛ, АОЗ та імунної відповіді у хворих на призначали внутрішньовенно крапельно вітчизняний гепатопротектор глутаргін в дозі 10-15 мл 40 % розчину на 0,9% розчині натрію хлориду, препарат забезпечував підвищення адаптаційних можливостей, пригнічував процеси ПОЛ та активував АОЗ. Він володіє рядом ефектів, які мають позитивний вплив на функцію гепатоцитів: підвищує резистентність мембран гепатоцитів, відновлює в них енергетичний обмін, посилює білковосинтезувальну функцію печінки, нормалізує ліпідний і пігментний обмін в печінкових клітинах. Крім того, глутаргін має здатність нормалізувати мікроциркуляцію за рахунок реалізації впливу NO, як одного з основних чинників регуляції судинного тонусу .
Методом вибору оперативного лікування хворих на коломіхуровий інфільтрат була лапароскопічна холецистектомія. Ця операція, як основний метод лікування була проведена у 123 (75,0 %) хворих і у 26 (15,8 %) – як другий етап через 24-48 годин після декомпресії жовчновивідних шляхів (таб.2).
Лапароскопічна холецистектомія у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом проводилася за «американською» методикою з двома асистентами.
Найбільш простим для технічного виконання лапароскопічної холецистектомії виявлявся інфільтрат у 85 хворих, яких оперували в перші 24 години від початку захворювання. Незважаючи на виражену інфільтрацію тканин шийки жовчного міхура, її елементи ідентифікувалися з незначними труднощами, легко виділялися і кліпувалися.
Таблиця 2.
Операційні втручання проведені у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом
| Оперативне втручання | Прооперовані до 24 годин (n=85) | Прооперовані до 48 годин (n=57) | Прооперовані після 48 годин (n=22) |
| Лапароскопічна холецистектомія | 85 | 35 | 3 |
| Лапаротомна холецистектомія та конверсія | - | - | 15 |
| Ендоскопічна декомпресія жовчновивідних шляхів (1 етап) + лапароскопічна холецистектомія (2 етап) | - | 22 | 4 |
У 27 хворих, які були прооперовані в перші 24 години виявляли помірно щільний інфільтрат в ділянці жовчного міхура. У 13 з цих пацієнтів для ідентифікації елементів шийки застосовували відділення жовчного міхура від ложе у ділянці тіла, опускаючись таким чином ретроградно до елементів шийки жовчного міхура.
Найбільші труднощі під час виконання лапароскопічної холецистектомії зустрічалися у 57 хворих, прооперованих в терміни до 48 годин. За рахунок вираженої інфільтрації стінки жовчного міхура, реактивних запальних змін в тканинах які його оточували та щільних зрощень з великим чіпцем, спостерігалися деякі анатомічні особливості, які погіршували виконання ЛХЕ. З метою попередження пошкодження загальної жовчної протоки у таких хворих ми використовували запропоновану нами методику (Патент України № 29384 по заявці № u200710514 від 24.09.2007. Бюл.2008, №1). Починали розділення інфільтрату не в ділянці інфільтрованої шийки, а дещо вище кишені Гартмана. Розсікали інфільтровані тканини по всій окружності п’ятки. Ідентифікувавши межу між інфільтрованими тканинами і стінкою жовчного міхура, частково тупим, частково гострим шляхом опускали запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки. Лівою рукою проводили тракцію жовчного міхураза п’ятку вгору і дещо до пупка. Як показують наші спостереження, у більшості випадків інфільтрат досить легко анатомічно відділявся та швидко ідентифікувалися елементи шийки. Ці ж технічні прийоми застосовували і у 7 хворих, в яких лапароскопічна холецистектомія була виконана після 48 годин. У решти 6 (3,7 %) хворих виникали ситуації, які змушували нас переходити до відкритої холецистектомії. У 9 хворих була виконана лапаротомна холецистектомія.
При аналізі операційної тактики у обстежених хворих нами відмічено, що найбільш часто щільний коломіхуровий інфільтрат був сформований в пацієнтів, в яких проводили інтенсивну протизапальну терапію 48 і більше годин. Саме в цих хворих виникала потреба в конверсії, в зв’язку з труднощами в ідентифікації елементів шийки жовчного міхура. В хворих, в яких консервативна терапія не перевищувала двох діб інфільтрат був достатньо пухким і піддавався роз’єднанню під час лапароскопії.
Серед післяопераційних ускладнень найбільш частим було підтікання через дренажі жовчі, яке тривало 3-5 діб і припинялося самостійно. У 6 (3,7 %) хворих спостерігалася післяопераційна кровотеча, яка припинилася після призначення внутрішньовенного комплексу гемостатичної терапії. У 7 хворих зустрічалися ускладнення, пов’язані безпосередньо з лапароскопією (підшкірна емфізема та реактивний випітний плеврит з доброякісним перебігом, правобічний френікус-симптом, гикавка та ін).
З метою попередження гнійних ускладнень в післяопераційному періоді всім хворим призначали інтраопераційно внутрішньовенне введення антибіотика. Звичайно обирали 1,5 г цефотаксиму або 100 мг цифрану. Антибіотикотерапія в післяопераційному періоді включала 1,5 г цефотаксиму або 100 мг цифрану двічі в добу в поєднанні з 100 мг метронідазолу через 8 годин внутрішньовенно. Крім того, в комплекс післяопераційної терапії включали 400 мл глюкози з інсуліном, препаратами калію та аскорбіновою кислотою, 200-400 мл реосорбілакту, 10 мл 40 % розчину глутаргіну на 200-400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Глутаргін забезпечував підвищення адаптаційних можливостей, пригнічував процеси ПОЛ та активував АОЗ. Він володіє рядом ефектів, які мають позитивний вплив на функцію гепатоцитів: підвищує резистентність мембран гепатоцитів, відновлює в них енергетичний обмін, посилює білковосинтезувальну функцію печінки, нормалізує ліпідний і пігментний обмін в печінкових клітинах. Крім того, глутаргін має здатність нормалізувати мікроциркуляцію за рахунок реалізації впливу NO, як одного з основних чинників регуляції судинного тонусу. З метою профілактики тромботичних ускладнень всім хворим призначали підшкірно низькомолекулярні гепарини: клексан по 20 мг або фраксипарин по 0,3 мл в добу. Фізичну активізацію хворих проводили з першої післяопераційної доби. Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі склала 7,5±2,5 доби. Летальності не було.
У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення практичного завдання діагностики і нової методики хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом яке включає обґрунтування змін показників біохімічних, імунної реактивності організму, активності моноспецифічних ферментів та гістоморфологічних досліджень стінки жовчного міхура, результати яких дозволять удосконалити методи операційного лікування.
1. Коломіхуровий інфільтрат зустрічається у 10,4 % хворих на гострий калькульозний холецистит, часто поєднується з іншими ускладненнями, не має чітко визначених клінічних, інструментальних і лабораторних критеріїв діагностики, що створює труднощі у виборі тактики хірургічного лікування, виконанні операційного втручання та має високий ризик ятрогенних ускладнень.
2. У хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом в сполучнотканинних прошарках м’язової оболонки за клітинним складом переважають малі лімфоцити 12,0±0,82(%) та поодинокі гранулоцитарні лейкоцити 3,0±0,20(%) з відсутністю середніх лімфоцитів та плазмоцитів, що свідчить про виражені місцеві імунні реакції, з тенденцією до проявів імунодефіциту і аутоімуноагресії утворення комплексу антиген-антитіло IgG, IgA, IgM в стінці жовчного міхура, які поглиблюються паралельно з тривалістю перебігу запалення в стінці жовчного міхура і є одним з патогенетичним фактором формування коломіхурового інфільтрату.
3. У хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом спостерігається гіпопротеїнемія 65,4±2,55 г/л, гіпоальбумінемія 36,25±2,71(%), диспротеїнемія фракцій пострансферинової зони, збільшення кількості в-ліпопротеїдів 4,25±0,40(%), постальбумінів 4 фракції 4,75±0,30(%) та 5 фракції 3,65±0,40(%), церулоплазміну (2,65±0,35 %), трансферину 12,82±(0,44 %), порушення окисно-відновних процесів, активності моноспецифічних ферментів гепатоцита, та активації імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з ознаками дискоординації у хворих з вираженим і щільним коломіхуром інфільтратом, з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, яка, у свою чергу, розвивається з явищами аутоімуноагресії.
4. При виборі методу лапаротомної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом необхідно враховувати наступні клініко-інструментальні показники:; анамнез захворювання; наявність інфільтрату у правому підребер’ї; двохконтурність та інфільтрація стінки жовчного міхура сонографічно; підвищення рівня ферментів: АсАТ – 0,51±0,08 ммоль/л, АлАТ – 0,48±0,04 ммоль/л, лактатдегідрогенази - 2,26±0,06 мкг кат/л, трансферину – 12,82±0,44 (%), церулоплазміну – 2,95±0,38(%), підвищення рівня CD3 – 70,30±8,66 (%) , CD4 – 35,41±1,12(%); вмісту ДК – 2,91±0,31 Е/мл та МА – 6,663±0,132 н/моль/мл та інші показники.