Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтована актуальність проблеми та розроблено наукові положення роботи, сформульовано завдання дослідження. Автором особисто виконано збір та аналіз первинних матеріалів, проведено комплексні УЗ дослідження хворих на РПЗ та ХП, результати яких було зіставлено з клінічними, морфологічними та інструментальними даними.
Самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження та його інтерпретацію, сформульовано основні висновки. Автором вивчено та проаналізовано за темою дисертації результати наукових досліджень вітчизняних та зарубіжних вчених, порівняно їх з власними даними.
Апробація матеріалів роботи. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на конгресі “Ультразвукові дослідження в онкології” (Київ, 2001); Українському конгресі радіологів (Яремча, 2003); конференції “Застосування методів ендоваскулярної хірургії й інтервенційної радіології в сучасній медицині”(Луцьк, 2003), науково–практичній школі–семінарі “Ультразвукова діагностика в хірургії” (Судак, 2005); засіданні Волинського регіонального відділення спеціалістів ультразвукової діагностики (Луцьк, 2005), засіданні регіонального хірургічного товариства (Луцьк, 2006), засіданні Українського допплерівського клубу (Київ, 2006).
Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 5 публікаціях, серед яких у журналах, затверджених ВАК України, – 3, у матеріалах і тезах з’їздів та наукових конференцій – 2.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 153 сторінках машинопису. Робота складається з таких розділів: вступ, огляд літератури, матеріали та методи обстеження,3 розділи власних досліджень, аналіз таузагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 55 таблицями та 72 рисунками. Список використаних джерел містить 202 найменування, у тому числі 62 – кирилицею, 140 – латинським шрифтом.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Матеріали даної роботи базуються на результатах дослідження 196 хворих віком від 20 до 75 років з вогнищевими утвореннями ПЗ, які проходили обстеження і лікування в Волинській обласній клінічній лікарні (м. Луцьк) в період з 1999 року до 2006 рік. Зі злоякісними пухлинами ПЗ було 173 пацієнти, з хронічними запальними процесами – 23. Морфологічним варіантом злоякісних пухлин в 84,3 % випадків була аденокарцинома (табл. 1).
Результати досліджень статистично оброблені з використанням пакета програм STATISTICA 6 на ПК. Для оцінювання вірогідності обчислювань використовувався критерій Стьюдента для малих вибірок.
За нашими даними РПЗ частіше трапляється у чоловіків і виникає в більшості хворих (94,2 %) після 40 років. Порівняльний аналіз частоти захворюваності серед чоловіків і жінок виявив їх співвідношення 2:1, за винятком групи, що об’єднувала осіб віком понад 70 років, у яких цей показник складав 1:1.
З метою визначення ехографічних ознак нормальної структури ПЗ поглиблений аналіз комплексного УЗД проведено 87 пацієнтам (44 – чоловіки і 43 – жінки різних вікових груп), які не мали клінічних виявів патології ПЗ та гепатобіліарної системи.
Таблиця 1
Розподіл злоякісних пухлин ПЗ за морфологічними видами (n=173)
| Морфологічний видзлоякісних пухлин ПЗ | Кількість хворих | |
| n | % | |
| Аденокарцинома | 146 | 84,3 |
| Ацинарноклітинний рак | 15 | 8,6 |
| Протокова карцинома | 6 | 3,5 |
| Карциноїд | 3 | 1,7 |
| Цистаденокарцинома | 2 | 1,1 |
| Нейроендокринний рак | 1 | 0,8 |
| Всього | 173 | 100 |
Хворих на РПЗ за ступенем поширеності процесу (стадією захворювання) згідно класифікації TNM з урахуванням розмірів та локалізації злоякісних новоутворень, проростання ними прилеглих органів, ураження судин панкреато–дуоденальної зони та регіональних лімфатичних вузлів (ЛВ) і, нарешті, наявності віддалених метастазів у відповідності до класифікації Міжнародного протиракового союзу UICC (5–е видання, 1997 року), розподілено (табл. 2) на наступні групи: стадія I: T1 – 2, Т0, N0, M0; стадія II: T3, N0, M0; стадія III: T1 – 3, N1, M0; стадія IVA: T4, N0 – 1, M0; стадія IVВ: T1 – 4, N0 – 1, M1; де категорії: Т1 – пухлина розміром до 2 см; Т2 – пухлина розміром більше 2 см, але обмежена тканиною залози; Т3 – проростає в будь-яку з таких структур: дванадцятипала кишка, загальна жовчна протока, тканини навколо підшлункової залози; Т4 – пухлина поширюється на будь – яку зі структур (шлунок, селезінка, ободочна кишка, прилеглі великі судини – портальна вена, черевний стовбур, верхня брижова і загальна печінкова артерії й вени); N0 – регіональні ЛВ не уражені; N1 – уражені регіональні ЛВ; М: М0 – немає віддалених метастазів; М1 – є віддалені метастази.
Після поглибленого клініко–лабораторного обстеження всім 196 хворим з вогнищевими утвореннями ПЗ проводили комплексне УЗД (поєднання конвенціональної сонографії в В–режимі з методиками допплерографії: кольорової, енергетичної, імпульсної). Дані комплексних УЗД зіставляли з результатами КТ, висновками морфологічного дослідження операційного й аутопсійного матеріалу, цитологічних досліджень (табл. 3).
Таблиця 2
Розподіл хворих на РПЗ по стадіях згідно класифікації TNM
| Стадія | Кількість хворих | |
| n | % | |
| I | 23 | 13,3 |
| II | 30 | 17,4 |
| III | 21 | 12,1 |
| IVA | 58 | 33,5 |
| IVB | 41 | 23,7 |
| Всього | 173 | 100 |
Згідно шифрів МКБ–0 (С25, С25.1, С25.2) хворих на злоякісні пухлини ПЗ розподілено також відповідно локалізації ураження в наступних анатомічних областях ПЗ: головка; тіло; хвіст; мультифокально (рис. 1).
Таблиця 3
Методи дослідження хворих з підозрою на РПЗ (n=196)
| Методи дослідження | Кількість хворих | |
| n | % | |
| Комплексне УЗ дослідження | 196 | 100 |
| ТАПБ з цитологічним аналізом біоптата | 44 | 22,5 |
| КТ | 196 | 100 |
| Гістологічні дослідження:– операційного матеріалу–аутопсійного матеріалу,– біоптатів (при лапароскопії) | 1271146 | 64,85,623,5 |
УЗД проводили на апаратах “Versa” (Сіменс, Німеччина), “Nemio” (Японія), “Voluson-730” та “LogicBook” (Дженерал Електрик, США) з використанням мультичастотних конвексних датчиків 2−6 МГц. Застосовувались стандартні параметри приладу, що використовуються для сканування органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
ТАПБ здійснювалась за допомогою пункційних насадок або спеціалізованого пункційного датчика з центральною направляючою, що забезпечує проведення пункційної голки типу Сhiba довжиною 200 мм з зовнішнім діаметром 0,6 мм (22G), 0,9 мм (20G), і 1,2 мм (18G) згідно стандартних рекомендацій (Медведєв В.Є., 1995). Отриманий матеріал фіксувалиетиловим спиртом і фарбували за Романовським для подальшого цитологічного дослідження.
Рентгенівську КТ органів черевної та грудної порожнин проводили на спіральному комп’ютерному томографі Somatom (Siemens, Німеччина) за стандартною методикою.Внутрішньовенне контрастне підсилення КТ зображень з “Ультравістом” (Шерінг, Німеччина) проводилась для диференціаціїї збільшених лімфатичних вузлів (ЛВ) та судин.
Для лапароскопічної панкреатоскопії з біопсією використовували обладнання і інструменти фірми “Карл Шторц”(Німеччина). Під ендотрахеальним наркозом в районі пупка за допомогою голки Береша створювали пневмоперітонеум в межах 12−14 мм рт. ст. (в залежності від комплектації хворого). В цій ділянці в черевну порожнину вводили лапароскоп, а по серединній лінії (в епігастрії) та середньо ключичній (під 10 ребром) – маніпулятори. В lig. gastrocolicі виділяли безсудинне вікно, зв’язку розтягували маніпуляторами і через безсудинну зону в сумку малого чіпця вводили лапароскоп. Проводили огляд доступних відділів ПЗ, оцінювали наявність, величину та візуальну характеристику ЛВ по ходу селезінкової артерії, гепатодуоденальної зв’язки і в позаочеревинному просторі. При проведенні біопсії вводили додатковий маніпулятор і брали зразки тканини з ПЗ або ЛВ для подальшого морфологічного дослідження. Гемостаз здійснювався високочастотною електрокоагуляцією.
Морфологічна верифікація діагнозу проводилась шляхом дослідження: операційного та аутопсійного матеріалу; біопсійного матеріалу отриманого при лапароскопії; цитологічного матеріалу, отриманого шляхом черезшкірної ТАПБ ПЗ.
Результати дослідження та їх обговорення. При вивченніехографічних ознак нормальної ПЗ нами встановлено поступове зменшення її розміру на всіх ділянках, тобто як головки, так і тіла, й хвоста. Але, якщо до 60-ти річного віку ці зміни були незначні, а відмінність показників в різних вікових групах не достовірна (р>0,5), то у осіб після 60 років внаслідок виражених атрофічних змін розміри ПЗ достовірно зменшувались (р<0,5) (табл. 4). Віковою перебудовою структури залози пояснюються також зміни акустичної щільності (ехогенності) органу, що відображається у поступовому підвищенні ехогенності ПЗ на всіх ділянках (табл. 5) та розширенні панкреатичної протоки (табл. 6).
Таблиця 4
Передньо–задні розміри ПЗ в нормі у осіб різних вікових груп
| №з/п | Вік(роки) | Кількість(n) | Розміри підшлункової залози (мм) | ||
| Головка | Тіло | Хвіст | |||
| 1 | 21−30 | 12 | 27,6+4,7 | 19,2+2,4 | 27,5+2,6 |
| 2 | 31−40 | 19 | 26,3+3,7 | 17,9+2,7 | 25,5+2,4 |
| 3 | 41−50 | 21 | 26,7+3,5 | 17,1+2,1 | 25,1+2,2 |
| 4 | 51−60 | 17 | 24,9+3,2 | 15,9+2,2 | 23,7+2,1 |
| 5 | 61−70 | 11 | 22,3+3,4* | 14,5+2,3* | 21,9+2,4* |
| 6 | Понад 70 | 7 | 14,5+3,1** | 12,2+1,5** | 13,9+2,3** |
Примітка * – достовірність відмінностей від показників в 1,2,3 групах р<0,5,** – достовірність відмінностей від показників в інших групах р<0,5