Вивчення вікової перебудови ПЗ в нормі свідчить, що активний початок зростання щільності тканини передує змінам розмірів залози.
З віком спостерігалась також тенденція допідвищення показників лінійної швидкості кровотоку в артеріях, зниження – у венах, а також зростання індексів периферійного опору.
Таблиця 5
Акустична щільність ПЗ в нормі у осіб різних вікових груп
| №з/п | Вік(роки) | Кількість (n) | Характеристика ехогенності* | |||||
| Гіпо– | Ізо– | Гіпер– | ||||||
| Кількість обстежених | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | |||
| 1 | 20−30 | 12 | 5 | 41,7 | 7 | 58,3 | 0 | 0 |
| 2 | 31−40 | 19 | 3 | 15,8 | 10 | 52,6 | 6 | 31,6 |
| 3 | 41−50 | 21 | 0 | 0 | 3 | 14,3 | 18 | 85,7 |
| 4 | 51−60 | 17 | 0 | 0 | 0 | 0 | 17 | 100 |
| 5 | 61−70 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 | 11 | 100 |
| 6 | понад 70 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 7 | 100 |
Примітка * – ехогенність ПЗ порівнювалась з ехогенністю інтактної печінки
Таблиця 6
Діаметр панкреатичної протоки ПЗ залози у нормі у осіб різних вікових груп
| № з/п | Вік (роки) | Кількість (n) | Діаметр протоки (в мм) |
| 1 | 20−30 | 12 | 2,5+0,77 |
| 2 | 21−40 | 19 | 2,7+1,07 |
| 3 | 41−50 | 21 | 3,1+0,95* |
| 4 | 51−60 | 17 | 3,3+0,97* |
| 5 | 61−70 | 11 | 3,4+0,82* |
| 6 | Понад 70 | 7 | 3,5+0,81* |
Примітка * – достовірність відмінностей від показників 1 та 2 груп р<0,5
Хворі на РПЗ з морфологічно верифікованим діагнозом було поділено на групи згідно категорій Т класифікації стадій РПЗ за TNM (табл. 7).
Таблиця 7
Розподіл хворих на РПЗ згідно категорій Т (класифікації TNM)
| Категорії Т | Кількість (n) | % |
| Т1−2 | 68 | 39,3 |
| Т3 | 47 | 27,2 |
| Т4 | 58 | 33,5 |
Встановлено, що розвиток процесу характеризується збільшенням розмірів пухлини ПЗ і, як наслідок, зміною форми та розмірів ПЗ у зоні ураження, з’явою нерівності контурів, тенденцією до втрати чіткості меж пухлини, неоднорідністю структури. У 90 % спостережень на всіх стадіях розвитку процесу акустична щільність пухлини залишалася зниженою. Дослідження ангіоархітектоніки пухлин показало, що зі збільшенням розмірів пухлин підвищується частота візуалізації внутрішньопухлинного кровотоку (табл. 8).
Ретроспективний аналіз особливостей доопераційного обстеження хворих з підозрою на РПЗ (n=196) дозволив виділити групу пацієнтів (44), в яких з метою диференціації злоякісних та запальних процесів вивчали морфологічні зміни у зразках тканини з вогнищевих уражень ПЗ, виявлених за допомогою комплексного УЗД та КТ. Забір матеріалу здійснювався шляхом черезшкірної біопсії під УЗ контролем та/або під час лапароскопічного втручання. У 21 з них було діагностовано РПЗ, у інших 23 – морфологічно верифіковано ХП. Дані комплексного УЗД ПЗ останніх свідчив про наявність акустичних ознак, притаманних і РПЗ, а саме: вогнищевих уражень з нерівними контурами, зниженої акустичної щільності, гетерогенної структури, збільшення розмірів ПЗ на ділянці локалізації процесу, розширення загальної жовчної та панкреатичної проток, присутністю збільшених регіональних ЛВ. Водночас, у 21 хворого з морфологічно доведеним РПЗ на акустичних зображеннях ПЗ спостерігались зміни характерні для ХП, а саме: підвищення ехогенності, неоднорідність структури в ділянках ураження, наявність кальцифікатів та кіст, бугристість контуру ПЗ, нерівномірна дилатація панкреатичної протоки. В цій групі пацієнтів з підозрою на РПЗ, які потребували поглибленого диференціально–діагностичного обстеження, окремо вивчалась ефективність кожного із застосованих променевих методів обстеження (УЗД в В–режимі, комплексне УЗД, КТ, ТАПБ під контролем УЗ).
Таблиця 8
УЗ ознаки РПЗ згідно категорій Т (класифікації TNM)
| УЗ-ознака пухлини | Т1–2 (n=68) | Т3 (n=47) | Т4 (n=58) | ||||
| Кількість хворих | |||||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Розміри | 14−34 | 42−67 | 49−107 | ||||
| Контури: рівнінерівні | 2147 | 30,969,1 | 245 | 4,395,7 | –58 | –100 | |
| Межі: чіткінечіткі | 3335 | 48,551,5 | 1235 | 25,574,5 | 1147 | 18,981,1 | |
| Ехогенність: ізо–гіпо–гіпер– | 365– | 4,495,6– | 1424 | 2,189,48,5 | –526 | –89,710,3 | |
| Структура: одноріднанеоднорідна | 5117 | 7525 | 641 | 12,887,2 | –58 | –100 | |
| Наявність кольоровихсудинних локусів | 3 | 4,4 | 5 | 10,6 | 9 | 15,5 | |
Доведено, що найбільш ефективним методом при диференціації РПЗ та ХП є ТАПБ. Однак, хоча показники діагностичної ефективності ехографії й поліпшились завдяки застосуванню комплексного УЗД (чутливість з 76,1 % до 85,7 %, специфічність з 82,6 % до 86,3 %, точність 79,5 до 84,2 %), все одно вони залишились гіршими від показників рентгенівської КТ (табл. 9).
Таблиця 9
Показники інформативності променевих методів
в диференціальній діагностиці РПЗ
| МетодДослідження ПЗ | Показники інформативності (%) | ||||
| Чутливість | Специфічність | Точність | ППЦ | НПЦ | |
| УЗД (В–режим) | 76,1 | 82,6 | 79,5 | 80,0 | 86,3 |
| Комплексне УЗД | 85,7 | 86,3 | 84,2 | 81,8 | 90,5 |
| КТ | 90,4 | 91,3 | 90,9 | 90,4 | 91,3 |
| ТАПБ | 95,2 | 95,6 | 95,4 | 95,2 | 95,7 |
Оцінювання діагностичних можливостей УЗД у визначенні поширеності РПЗ на навколишні органи та тканини проводилась на основі ретроспективного аналізу результатів ехографії 127 хворих та зіставлення їх з даними рентгенівської КТ, а також інтраопераційного дослідження органів гепатопанкреатодуоденальної зони.
Застосування конвенціонального УЗД в В–режимі дозволило запідозрити проростання РПЗ в 12–палу кишку в 5 (13,9 %) випадках, проростання в шлунок, поперечну ободову кишку, ворота печінки за допомогою цього методу встановлено відповідно у 3 (15,8 %), 2 (28,6 %) та 3 (42,9 %) випадках. Ознаками проростання пухлиною стінок шлунку і кишки були втрата чіткості меж, потовщення стінок, відсутність перистальтики в зоні ураження. При поширенні РПЗ на ворота печінки спостерігались нечіткість контурів печінки в місці інвазії, наявність гіпоехогенних мас в проекції воріт, деформація судинного малюнка. Застосування КДК розширило коло осіб з ультразвуковими ознаками місцевого поширення РПЗ на шлунок до 5 (26,3 %) та ворота печінки до 4 (57,1 %). З іншого боку за результатами інтраопераційного дослідження проростання 12–палої кишки мало місце у 36 з 127 хворих на РПЗ (28,3 %), шлунку – у 19 (15,0 %), поперечної ободової кишки – у 7 (5,5 %), воріт печінки – 7 (5,5 %). Шляхом рентгенівської КТ проростання РПЗ у зазначені органи виявлено відповідно у 29 (80,5 %), 14 (89,7 %) та 6 (85,7 %) спостереженнях, у ворота печінки у 5 (71,4 %) випадках.
Показники інформативності ехографії та КТ у визначенні поширеності РПЗ на 12–палу кишку, шлунок, поперечну ободову кишку та ворота печінки відображені в таблиці 10.
Таблиця 10
Показники інформативності комплексного УЗД у визначенні
поширеності РПЗ на навколишні органи
| Показники інформативності(%) | Методи дослідженняПЗ | Органи, в які поширювався процес | |||
| 12–палакишка | Шлунок | Поперечна–ободовакишка | Ворота печінки | ||
| Чутливість | УЗД (В–режим) | 13,9 | 15,8 | 28,6 | 42,9 |
| Комплексне УЗД | 13,9 | 26,3 | 28,6 | 57,1 | |
| КТ | 80,5 | 89,5 | 85,7 | 71,4 | |
| Специфічність | УЗД (В–режим) | 95,6 | 99,1 | 97,5 | 99,1 |
| Комплексне УЗД | 95,6 | 99,1 | 97,5 | 99,1 | |
| КТ | 98,8 | 98,1 | 99,2 | 99,1 | |
| Точність | УЗД (В–режим) | 71,6 | 85,0 | 93,7 | 95,2 |
| Комплексне УЗД | 71,6 | 87,4 | 93,7 | 96,8 | |
| КТ | 94,5 | 96,0 | 98,4 | 96,8 | |
| ППЦ | УЗД (В–режим) | 84,6 | 75,0 | 40,0 | 60,0 |
| Комплексне УЗД | 84,6 | 83,3 | 40,0 | 66,6 | |
| КТ | 87,9 | 94,4 | 66,6 | 71,4 | |
| НПЦ | УЗД (В–режим) | 70,1 | 86,0 | 95,9 | 96,7 |
| Комплексне УЗД | 70,1 | 87,6 | 95,9 | 97,5 | |
| КТ | 95,8 | 98,1 | 99,1 | 98,3 | |
Отже, комплексне застосування ехографії з КДК дозволило покращити діагностику інвазії РПЗ у шлунок в порівнянні з ехографією у В–режимі на 10,5 %, у печінку – на 14,2 %. Кольорова ДГ виявилась малоефективною в оцінці поширеності РПЗ на 12–палу і поперечну ободову кишки. Чутливість КТ перевищує показники комплексного УЗД у визначенні поширеності РПЗ у 12–палу кишку на 66,9%, у шлунок – на 63,2 %, поперечну ободову кишку на 57,1%, ворота печінки на 14,3 % і є методом вибору для діагностики вказаних процесів.
При аналізі метастазування РПЗ в регіональні ЛВ використовували класифікацію їх ураження за SobinL.N.etal. (2002), згідно з якою вирізняють такі блоки регіонарних лімфатичних вузлів: верхній– попереду від головки і тіла; нижній − по нижньому краю головки і тіла; передній – передні панкреатодуоденальні, пілоричні ( тільки для пухлин головки), проксимальні брижові; задній – задні панкреатодуоденальні, біля загальної жовчної протоки і проксимальні брижові; селезінковий – у воротах селезінки і біля хвоста (тільки для пухлин тіла і хвоста). Метастази в ЛВ інших локалізацій розглядаються як віддалені. УЗ ознаками метастатичного ураження ЛВ є збільшення розмірів, округла форма, нерівні, нечіткі контури, екстракапсулярний ріст та неоднорідність ехоструктури, підвищення васкуляризації в першу чергу периферичної зони, хоча вирішальну роль в УЗ діагностиці метастатично уражених ЛВ відіграють їх розміри. Чутливість методу для вузлів розмірами до 0,5 см складає 0 %; розмірами від 0,5 до 1 см – 20 %, від 1 см до 2 см – 72,5 % і більше 2 см – 83,3 %. Показники інформативності УЗД та КТ у визначенні поширеності раку ПЗ на регіональні ЛВ без урахування їх розмірів наведені в табл. 11.