Реферат
Тема: Комплексное хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв с учетом трофических нарушений слизистой
желудка и двенадцатиперстной кишки
Содержание
Вступление
1 Хирургическое лечение язвенной болезни ДПК на современном этапе
2 Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной ЯБ
3 Роль ДГР в развитии трофических нарушений
Литература
Вступление
Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему остается актуальной проблемой хирургии в связи с ее распространенностью и значительной частотой осложнений. Среди взрослого населения в развитых странах мира распространенность дуоденальной язвы достигает 10-15%. В Украине за последние 15 лет отмечено увеличение заболеваемости ЯБ желудка и ЯБ ДПК на 35,4% . Частота возникновения осложненных форм ЯБ не только не уменьшается, но за последние 5 лет даже имеет тенденцию к увеличению. При этом до 25% среди них требуют хирургического лечения .
1 Хирургическое лечение язвенной болезни ДПК на современном этапе
Самым частым осложнением ЯБ является перфорация, которая по данным различных авторов составляет от 3 до 30%. Перфорация продолжает занимать ведущее место в структуре летальности острой хирургической патологии (ОХП), которая составляет 3,6-7%, а среди поздно госпитализированных достигает 17,5-20,5% . Перфоративная гастродуоденальная язва является наиболее частой причиной разлитого перитонита. Язвы ДПК перфорируют и подвергаются пенетрации в 6 раз чаще, чем язвы желудка.
Дуоденальнапя язва (ДЯ) осложняется кровотечением в 5-15%, хотя частота операций при этом несколько уменьшилась благодаря улучшению методов консервативного гемостаза, в том числе эндоскопического. Общая летальность составляет 5-14%, а послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на уровне 10-16,5 %. Одной из причин летальности при ОЖКК язвенного генеза являются рецидивы кровотечений (Вачев), частота которых составляет 15-25%, летальность при которых достигает 15-40% . Кровотечение из дуоденальной язвы (ДЯ) возникают в 2 раза чаще, чем из язвенных дефектов желудочной локализации.
Наиболее опасным осложнением гастродуоденальных язв является сочетание перфорации и кровотечения, которое встречается в 0,05-9,9%. Пилородуоденальный стеноз развивается у 5-47% больных, страдающих язвенной болезнью, при этом среди других осложнений язвенной болезни он стал встречаться гораздо реже, чем кровотечения и перфорации однако, отмечается больше запущенных декомпенсированных форм этого осложнения.
Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается у 10-15 % больных страдающих язвенной болезнью, диагноз пенетрация, верифицируется в основном интраоперационно.
В последние 10 лет наметилась устойчивая тенденция к снижению числа плановых операций в 2-2,5 раза, а в специализированных хирургических отделениях эта динамика еще более выражена — в 6-12 раз. В то же время, по данным большинства авторов увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах . Частота язвенных перфораций встречается в 1,5 случаев на 10 тысяч населения, по поводу кровотечений на фоне ЯБЖ и ЯБ ДПК ежегодно в Украине отмечается свыше 25 тысяч госпитализаций, более 4,5 тысяч пациентов оперируются на высоте язвенных кровотечений.
Несмотря на современные достижения хирургии в лечение язвенной болезни, повсеместное внедрение органосохраняющих операций, разработку новых методов послеоперационной реабилитации больных, в 18,6% случаев имеют место неудовлетворительные результаты хирургического лечения язвенной болезни, которые выражаются в моторно-эвакуаторных нарушениях различной степени выраженности, тяжелой диспепсии, рецидивах язвенной болезни после оперативного лечения.
10-46% больных после радикальных оперативных вмешательств страдают в отдаленном послеоперационном периоде различными пострезекционными и постваготомическими синдромами.. Наиболее частое функциональное осложнение ваготомии в раннем послеоперационном периоде – гастростаз – встречается у 5-23% больных, в том числе у 4-6% больных в тяжелой форме. Демпинг синдром выявляется у 1,3-9,1% пациентов, дополнение ваготомии дренирующей операцией повышает вероятность развития этого осложнения до 14-42%. Частота диареи зависит от вида ваготомии: после стволовой ваготомии (СТВ) она составляет 30-40%; после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) колеблется от 1,2 до 10%. Постваготомная дисфагия отмечается у 1-27% оперированных больных.
До 10,5 - 36% больных после оперативного лечения имеют различные моторно-эвакуаторные нарушения, которые у 2,4-23,3% пациентов проявляются в виде гастростаза различной степени выраженности, значительно утяжеляющего течение послеоперационного периода. Задержка эвакуации из желудка и ДПК приводит к повышению продукции гастрина, гиперсекреции и гиперацидности желудочного сока, а низкое давление в пилорическом сфинктере – к дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) .
У 5,01 – 21% больных отмечаются неудовлетворительные результаты хирургического лечения язвенной болезни, проявляющиеся в виде рецидива язвы .
Различные осложнения рецидивных язв встречаются у 36%, что зачастую требует повторных оперативных вмешательств. Наиболее часто, рецидивная язва осложняется ОЖКК, которое является первым клиническим проявление рецидива язвы у 63,5% больных после органосохраняющих операций, и у 49,0% больных после резекции желудка. У больных, перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни, ОЖКК из рецидивных язв бывает более тяжелым, чем у неоперированных пациентов.
В настоящее время, максимально детализированы методики оперативных вмешательств при осложненной дуоденальной язве, ведущее место среди которых до 80-92% занимают органосохраняющие операции, которые включают в себя: удаление или экстерриторизацию осложненной язвы, выполнением дуодено- либо пилоропластики и одного из видов ваготомии.
На сегодняшний день при выборе метода оперативного вмешательства необходим не только учет кислотопродукции желудка, но и полноценная оценка его моторно-эвакуаторной функции, состояния сфинктерно-клапанных аппаратов, микроциркуляторного русла, обсемененности Н.pylori, состояние защитного слизистого барьера, степени нарушений местного иммунитета, дуоденальной проходимости, которые можно объединить в группу трофических изменений, что требуют дальнейшего углубленного изучения.
2 Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной ЯБ
Основные причины возникновения рецидивов язвенной болезни после оперативного лечения целесообразно разделить на пептические и трофические.
Среди пептических факторов выделяют следующие: выполнение неполной ваготомии;; синдром Цоллингера – Эллисона; гиперпаратиреоз, реализирующийся гиперплазией G – клеток антрального отдела желудка.
К трофическим же факторам относят: Helicobacter pylori ; дуоденогастральный рефлюкс; ишемию слизистой оболочки; желудочную метаплазию, развивающуюся в слизистой оболочке (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате адаптации последней к кислому желудочному содержимому; воспалительно-дистрофических заболеваниях ДПК существенно снижающие функциональная активность дуоденального эпителия); дисбаланс местных гуморальных факторов, которые в свою очередь влияют на состояние кислотности и моторно-эвакуаторной функции; оставление язвенного субстрата.
Основное внимание в хирургическом лечении ЯБ и ее осложнений уделяется устранению кислотно-пептического фактора. Однако, как показывает большое число неудовлетворительных отдаленных результатов, это полностью не решает проблему улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы, и качества жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому роль трофисеких нарушений: ДГР, гастродуоденальной ишемии и H. pylori, в развитии неблагоприятных результатов хирургического лечения осложненной ЯБ требуют дальнейшего изучения, а их коррекция по нашему мнению позволит существенно улучшить результаты лечения боьных осложненной ЯБ..
3 Роль ДГР в развитии трофических нарушений гастродуоденальной слизистой
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости – важнейшее звено в этиопатогенезе заболеваний органов верхних отделов пищеварительного тракта. Частота выявления разной степени нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах от 10,0 до 55,2%, поэтому объективные данные об исходном состоянии двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки играют важную роль при определении характера оперативного вмешательства и не должны оставаться нераспознанными. Нарушение дуоденальной проходимости у больных с язвенной болезнью нередко начинают выявляться, когда обнаруживают рецидив язвы после оперативного лечения, Дуоденальный стаз при его длительном существовании оказывает значительное влияние на состав желчи, ведет к нарушению функции гепатобилиарной и энтеральной систем.
ДГР является клиническим проявлением ІІ и ІІІ стадии хронической дуоденальной недостаточности (ХДН)
Сочетание язвенной болезни и ДГР является прогностически небезопасным, поскольку суммируется действие двух ульцерогенных факторов – желчи и Н.pylori.. Наличие ДГР может вызвать снижение эффективности антихеликобактерной терапии .
Наиболее часто ДГР встречался у пациентов с язвенной болезнью: при дуоденальной язве – 12,8-89,6%, при пилорической – 93%, при медиогастральной – у 23%. Рефлюкс максимальной интенсивности наблюдается у пациентов с локализацией язвенного дефекта в желудке.
Высота и продолжительность ДГР связаны с тонусом вегетативной нервной системы и клиническими проявлениями заболевания