Сроки сращения переломов у детей обусловлены следующими факторами: возрастом ребенка, видом перелома, толщиной кости, характером травмы и общим состоянием ребенка. Наибольшие сроки срастания необходимы для полных переломов бедренной, плечевой и большой берцовой костей, а также для оскольчатых и вклиненных переломов. При гиповитаминозах, ослаблении общей реактивности организма ребенка наблюдается также замедленное образование костной мозоли.
При полных переломов диагностика проста. Известные трудности представляет распознавание неполных переломов, т.к. в этих случаях сохраняются движения, отсутствуют деформации и патологическая подвижность и единственным симптомом является болезненность при ощупывании на ограниченном участке, соответствующем месту перелома. Можно легко впасть в ошибку, принимая перелом за ушиб и наоборот. Поэтому правильная диагностика возможна при четкой рентгенограмме, а иногда только при сравнении со снимком здоровой конечности. Особенностью перелома у ряда детей является повышение температуры в первые дни после травмы, что объясняется всасыванием гематомы (Л.П. Александров),
Общие принципы лечения перелома трубчатых костей в детском возрасте значительно отличаются от лечения перелома у взрослых. Основной метод лечения перелома верхней конечности и большинства перелома костей голени - закрытая одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовым лонгетом, захватывающим суставы выше и ниже места перелома. Сверху лонгет укрепляют марлевым бинтом. Гипсовый лонгет позволяет осуществить контроль за кровообращением в конечности, не снимая его, а при спадении отека сделать более тугой иммобилизацию. Круговая гипсовая повязка не должна применяться во избежание отека и повторного смещения отломков после спадения его, пролежней, ишемической контрактуры или некроза конечности (С.Д. Терновский).
Следует учитывать, что не всегда приходится фиксировать конечность в среднем физиологическом положении. Так, наилучшее сопоставление и удержание отломков при переломе хирургической шейки плеча достигается при максимальном отведении и поднятии руки вверх, а при эпифизеолизе лучевой кости - при максимальном ладонном сгибании кисти. При лечении перелома бедра у детей необходимо применять один из видов вытяжения, характер которого зависит от вида перелома и возраста ребенка. Наиболее распространенным является клеоловое или липкопластырное вытяжение: вертикальное, горизонтальное и в среднем физиологическом положении. У детей старше 5 лет целесообразно наложение скелетного вытяжения. Некоторые зарубежные авторы применяют вытяжения по Расселлу илиБеку, которые сложны и не имеют особых преимуществ. Применение липко-пластырного вертикального вытяжения целесообразно у детей до 3 лет, т.к. оно облегчает уход за ребенком и является для него до некоторой степени физиологическим. Вытяжение липкопластырное горизонтальное и на шине Белера применяют при переломе бедра у детей до 5-6 лет, а у детей старшего возраста - скелетное вытяжение (в связи с выраженной силой мышц конечности в этом возрасте).
Наблюдения различных авторов свидетельствуют о том, что скелетное вытяжение является самым эффективным методом лечения перелома у детей старшего возраста.
И.С. Венгеровский, Л.Г. Смоляк и др. были противниками применения скелетного вытяжения, т.к. нередко наблюдали воспалительные процессы на месте проведения спицы и повреждение хрящевой ростковой зоны нижнего эпифиза бедренной или верхнего эпифиза большой берцовой кости. За последние годы благодаря улучшению асептики и усовершенствованию хирургической техники эти осложнения встречаются крайне редко.
Особое место занимает лечение перелома у новорожденных. Эти переломы (акушерские, или, правильнее, родовые) происходят в момент родов. Чаще всего у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, плечевой или бедренной костей. Применяются различные методы фиксации при этих переломах: прибинтовывание поврежденной конечности к туловищу или здоровой конечности (способ Креде), вертикальное и горизонтальное липкопластырное вытяжение, фиксация больной конечности на специальных шинах. Последние два метода не нашли широкого применения. При прибинтовыва-нии поврежденной донечности к туловищу или здоровой конечности не достигается полного покоя и достаточной фиксации отломков перелома. Поэтому методом выбора следует считать вертикальное липкопластырное вытяжение как наиболее простое и удобное для ухода за новорожденным. Вес груза при этом не превышает 0,5-0,8 кг.Лечение перелома ключицы целесообразно проводить с помощью повязки Дезо.
Лечение перелома у детей консервативными методами позволяет добиться хороших результатов. Этому в большой степени способствует перестройка структуры на месте перелома в процессе дальнейшего роста кости ребенка. Поэтому деформации кости на месте бывшего перелома постепенно сглаживаются или исчезают полностью. Компенсаторные возможности самоисправления кости в процессе ее роста наиболее выражены у детей младшей возрастной группы (до 5 лет). Однако угловые деформации почти не исправляются в процессе роста ребенка и приводят к развитию вторичных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата. Следовательно, правильное сопоставление отломков обязательно и у детей.
В комплексе лечения больных с переломом всегда предусматривается лечебная физкультура, которая проводится с 3-5-го дня травмы и до полного восстановления функции конечности. Массаж, физиотерапия и другие средства, стимулирующие регенерацию кости, не получили такого широкого распространения, как у взрослых, т.к. у детей процессы срастания отломков происходят энергично и в более короткие сроки.
Существуют переломы, при которых не удается добиться правильного сопоставления отломков консервативными методами; в этих случаях необходимо оперативное лечение. Большинство авторов строго ограничивает показания к оперативному лечению и применяет его у детей старше 5 лет.
Применение оперативного метода показано в следующих случаях: при неудавшемся консервативном лечении, при внутрисуставных переломах, при неправильно сросшихся перломах, сопровождающихся нарушением функции, при некоторых видах патологических перломов.
Среди оперативных методов лечения перелома костей конечностей у детей наибольшее распространение получили: остеосинтез смещенных фрагментов кетгутовым или шелковым швом, пуповиной или сопоставление отломков в правильном положении без дополнительной фиксации шовным материалом. Металлический остеосинтез в детской травматологии имеет ограниченное применение. Методом выбора в этих случаях является остеосинтез стержнем Богданова или, реже, спицей Киршнера. Удаление оторвавшихся суставных концов в детском возрасте противопоказано, т.к. в дальнейшем это вызывает резкую задержку роста кости и вторичные деформации. Технически правильно проведенное оперативное лечение приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам.
Кроме травматических переломов, у здоровых детей могут наблюдаться патологические переломы, возникающие самопроизвольно или при воздействии незначительной силы. В основе этих переломов лежат патологические изменения в кости. Чаще других у детей причинами патологических переломов являются несовершенное костеобразование и остеобластокластома.
Решающее значение в диагностике патологических переломов имеет рентгенологический метод обследования, который позволяет установить природу и характер перелома, а также сделать выбор метода лечения. Большинство патологических переломов подлежит консервативному лечению. Хирургическое лечение целесообразно при злокачественных и доброкачественных опухолях костей, фиброзной дисплазии и реже остеомиелите. При переломах вследствие фиброзной дисплазии или остеобластокластомы показано удаление патологического очага с последующей фиксацией конечности гипсовым лонгетом, а при остеомиелите, помимо этого, необходим остеосинтез отломков металлическим стержнем. Наибольшие сроки срастания наблюдаются при переломах вследствие цинги, остеомиелита и туберкулеза. В отношении прогноза весьма неприятны переломы вследствие остеогенной саркомы, т.к. это указывает в большинстве случаев на большую давность существования опухоли. В этих случаях даже ампутация конечности не приносит успеха.
Открытые переломы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, и происходят вследствие повреждений мягких тканей одним из отломков поврежденной кости. В связи с применением антибиотиков, как правило, наблюдается гладкое течение открытых переломах и осложнение вследствие попадания инфекции встречается редко. При открытых переломах обязательна первичная хирургическая обработка раны, в остальном сохраняются те же принципы лечения, что и призакрытых.