Корекція ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки при хірургічному лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю (стр. 3 из 5)

Виходячи з результатів отриманих нами досліджень і з урахуванням теоретичних уявлень про патогенез реперфузійного пошкодження тканини печінки, потенційно корисним є застосування скавенджерів (пасток) для вільних радикалів – антиоксидантів, засобів, що знижують активність нейтрофільних гранулоцитів. До таких препаратів належить блокатор 5-ліпоксигенази кверцетин (ін’єкційна форма – корвітин).

Позитивну динаміку корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки корвітином підтверджено морфологічно в експерименті та біохімічно в практичному застосуванні. Морфологічно в печінці тварин, які отримали корегувальну терапію, відмічено менш виражений цитоліз гепатоцитів та інфільтрацію перипортальних ділянок макрофагами і нейтрофільними гранулоцитами, зменшення деструктивних процесів у портальних трактах. При визначенні рівня гепатоцитолізу за даними показника маркера пошкодження печінки відмічено істотне зниження рівня його у хворих на гостру ОЖ, комплексна терапія яких включала застосування корвітину. Це дозволило нам компенсувати прояви ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки, що вказує на доцільність включення корвітину в комплексну терапію. Проведені дослідження вказують на обов’язковість використання корвітину в комплексному лікуванні хворих на тривалу жовтяницю з рівнем білірубіну сироватки крові до 300 мкмоль/л. При рівнях білірубінемії понад 300 мкмоль/л ефект запропонованого лікування незначний. При хронічній ОЖ з рівнем білірубіну сироватки крові до 200 мкмоль/л запропонована терапія достатньо компенсувала прояви цитолізу в постдекомпресійний період, а при вищому доопераційному рівні білірубіну різниця між показниками в основній і контрольних групах була незначною. Причому зростаюча тривалість ОЖ виражено знижувала позитивну дію медикаментозної корекції. Наростання проявів ПН після декомпресії ЖП, що привело до летальних наслідків у хворих контрольної групи, відмічалося при зростанні рівня маркера пошкодження печінки в доопераційний період в 10 і більше разів порівняно з нормою, а істотне прогресування ПН – при перевазі в 4 рази. У хворих, у яких активність гепатоцитолізу в доопераційний період була в 4-9 разів вищою від норми, прояви ПН компенсувались медикаментозно на фоні одномоментної декомпресії ЖП.При тривалій ОЖ з білірубінемією понад 300 мкмоль/л в доопераційний період та при хронічній ОЖ з білірубінемією понад 200 мкмоль/л, коли ПН перебігала вкрай тяжко, виконували двохетапне оперативне втручання. При цьому у хворих основної групи для корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження на першому етапі лікування додатково застосовано корвітин. Надалі ми порівняли цитолітичну активність за рівнем L-FABP у хворих на тривалу ОЖ з білірубінемією більше 300 мкмоль/л та хронічну ОЖ з білірубінемією більше 200 мкмоль/л в доопераційний період, яким було виконане одномоментне оперативне втручання в контрольній групі, двохетапне втручання у хворих в контрольній групі і двохетапне втручання у хворих основної групи з застосуванням корвітину. У контрольній групі хворих (рис. 2), яким проводили одноетапне оперативне втручання, показник активності гепатоцитолізу на 3-тю годину зріс на 32,46 % порівняно з доопераційною величиною. На піку активності різниця склала 52,61 %, а абсолютна величина достовірно відрізнялась від доопераційної (Р<0,05). На 2-гу післяопераційну добу рівень L-FABP достовірно перевищував доопераційний показник на 30,29 % (Р<0,05). На 3-тю добу активність маркера пошкодження печінки була вищою на 8,29 % порівняно з доопераційною величиною, а на наступні дві доби ці показники зменшились і були нижчими від аналогічного доопераційного рівня на 4,19 і 15,17 % відповідно. У хворих із контрольної групи, яким проводили двохетапне оперативне втручання, відсоток зростання активності гепатоцитолізу на 3-тю годину становив 28,34 %. На 1-шу добу постдекомпресійного періоду рівень маркера пошкодження печінки був істотно вищим порівняно з доопераційним показником (Р<0,05) і на 44,37 % переважав його. На 2-гу добу різниця гепатоцитолізу з доопераційним станом становила 25,02 %, а на 3-тю – 3,90 %. На наступні дві доби рівень L-FABP був нижчим за доопераційний показник на 9,50 % і 34,39 %, причому в останню досліджувану добу ця різниця була достовірною (Р<0,05). В основній групі хворих, яким, окрім запропонованої корекції, проводили малоінвазивну декомпресію ЖП, рівень гепатоцитолізу на 3-тю годину зріс на 26,05 %, що було на 6,41 % нижче порівняно з контрольною групою хворих, яким виконували одноетапне оперативне втручання. На 1-шу післяопераційну добу досліджуваний показник активності продовжував зростати і був на 41,74 % вищим від доопераційної величини та відрізнявся від показника в контрольній групі, де виконували одномоментну декомпресію на 10,87 %. Причому їх абсолютна величина була достовірно вищою за доопераційний рівень (Р<0,05). На наступну добу рівень маркера пошкодження печінки був вищим за доопераційний стан на 22,01 %. На 3-тю добу ця різниця склала лише 2,34 %, а на наступні доби показники післяопераційної активності стали нижчими за доопераційний рівень на 11,01 і 42,84 % відповідно. Причому на 5-ту добу ця різниця була істотною (Р<0,05). Отже, відмічено істотне зниження активності гепатоцитолізу у групі хворих, яким проводили малоінвазивне втручання з медикаментозною корекцією корвітином.

Рис. 2. Динаміка L-FABP при різних типах оперативного втручання.

На основі отриманих результатів нами проведено визначення клініко-лабораторних критеріїв ПН в доопераційний період та встановлено ризик прогресування її в постдекомпресійний період. Враховуючи те, що за нашими даними, найточнішим показником гепатоцитолізу був рівень маркера пошкодження печінки L-FABP, ми порівняли його з критеріями ПН у хворих на ОЖ в до- і післяопераційний період і встановили ризик виникнення гепатаргії в постдекомпресійний період.

За нашими даними, ПН у хворих на гостру ОЖ з рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л, різницею між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним його рівнем більше ніж в 2,2 раза відповідає стадії компенсації. Ризик виникнення гепатаргії у них мінімальний. Їм показано виконання одномоментного оперативного втручання з проведенням загальноприйнятої консервативної терапії. ПН у пацієнтів із рівнем білірубіну в сироватці крові 201-300 мкмоль/л, різницею між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним його рівнем до 4,1 разів також відповідає стадії компенсації з мінімальним ризиком істотного її прогресування. Таким хворим також показані виконання одномоментного оперативного втручання та корекція реперфузійного ушкодження корвітином. ПН у хворих із рівнем білірубінемії понад 300 мкмоль/л та різницею між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним його рівнем до 6,4 раза розглядали як стадію субкомпенсації. Ризик прогресування ПН в постдекомпресійний період у них був високий, тому в цієї категорії пацієнтів, поряд з одномоментним оперативним втручанням, необхідно обов’язково проводити корекцію ішемічно-реперфузійного пошкодження корвітином.

ПН у пацієнтів із тривалою ОЖ з рівнем білірубінемії до 300 мкмоль/л та різницею між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним його рівнем до 7,2 раза відповідала субкомпенсованій стадії. Ризик прогресивного наростання ПН в постдекомпресійний період був високий. Виконання одномоментного оперативного втручання у них потребує обов’язкової корекції реперфузійного пошкодження печінки. Хворих із рівнем білірубіну в сироватці крові понад 300 мкмоль/л і різницею між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним його рівнем до 10 разів розглядали в доопераційний період як пацієнтів із субкомпенсовною стадією ПН. Ризик виникнення гепатаргії у них в післяопераційний період був високим. Вони підлягають проведенню одномоментних оперативних втручань, спрямованих на відновлення пасажу жовчі із застосуванням запропонованої нами терапії. У пацієнтів із таким самим рівнем білірубінемії, у яких рівень L-FABP печінки в доопераційний період був більшим у 10 разів від показника норми, ПН в доопераційний період оцінювали як субкомпенсовану. Ризик її прогресування після декомпресії ЖП був дуже високий. Тому таким хворим, окрім медикаментозної корекції реперфузійного пошкодження, проводили двохетапний метод хірургічного втручання, де першим етапом була малоінвазивна декомпресія ЖП (черезшкірна, черезпечінкова холангіостомія під контролем сонографії).