Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи поетапно доповідалися на науково-практичних конференціях та конгресах: Конгресі педіатрів України (Київ, 2003), ІІ Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004), І Євроазіатському конгресі “The events of the year in gynecology and obstetrics” (Санкт-Петербург, 2004), пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005), І Міжнародному конгресі з репродуктивної медицини (Москва, 2006), ХІІ з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених “ Actual problems of fundamental and clinical medicine” (Луганськ, 2007).
Обговорення матеріалів роботи відбулося на сумісному засіданні кафедри акушерства, гінекології з курсом дерматовенерології та кафедри акушерства, гінекології та перинатології Луганського державного медичного університету й Луганського пологового будинку (Луганськ, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, з них 9 статей в медичних журналах, затверджених як фахові ВАК України, 5 тез та 1 деклараційний патент на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, сьоми розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 257 найменувань (у тому числі 65 – англійською мовою). Повний обсяг тексту дисертації – 138 сторінок. Робота проілюстрована 34 таблицями і 14 малюнками, які займають 3 повних сторінки.
Матеріали та методи дослідження. На І етапі з метою виявлення частоти СПКЯ серед пацієнток гінекологічних стаціонарів м. Луганська, а також для більш детального дослідження особливостей виникнення, перебігу та способів терапії цієї патології нами був проведений ретроспективний аналіз захворюваності на СПКЯ в Луганській області. В процесі цього дослідження нами було встановлено, які методи, ліки або схеми лікуваня застосовувалися у пацієнток із СПКЯ в різних лікувальних закладах м. Луганська, а також які з них були найбільш ефективними.
На ІІ етапі було проведено комплексне обстеження 137 пацієнток віком від 18 до 35 років (середній вік 25,9±2,4 роки), у яких на підставі ретельного клініко-лабораторного й інструментального обстеження був виявлений СПКЯ. До контрольної групи ввійшли 30 соматично здорових пацієнток тієї ж вікової групи (середній вік 26,02±2,8 роки) з двофазним менструальним циклом без ендокринної патології.
Для вивчення ефективності Інстенону в комплексі консервативної терапії СПКЯ всі обстежені нами пацієнтки були рандомізовані методом “випадковоі” вибірки на дві групи – основну (68 жінок) і групу порівняння (69 пацієнток). Інстенон призначався додатково до базисної терапії лише хворим основної групи.
Порядіз цим, основна група і група порівняння були розподілені на дві підгрупи (А і Б) залежно від кінцевої мети консервативної терапії СПКЯ.
Так, до підгрупи А сумарно ввійшли 76 жінок із СПКЯ, основними клінічними симптомами у якихбули:порушення менструального циклу, акне, гірсутизм. У зв’язку із цим вони отримували Ярину, Жанін або Діане-35 протягом 6 місяців за контрацептивною схемою, Андрокур по 50-100 мг з 1-го по 5-й день менструального циклу, Прогестерон 10 мг через день протягом 6-8 днівзметою стимуляції менструації після затримки, Мулімен по 10 крапель тричіо 15.00-16.00 год., крім днів менструації. Крім того, пацієнтки підгрупи А основної групи додатково отримували Інстенон по 1 табл. тричі на день.
До підгрупи Б увійшла 61 жінка із СПКЯ, основноюскаргою яких була відсутність вагітностей, тому вони отримували терапію, спрямовану на стимуляцію овуляції та вагітність (1-йетап - Ярина, Жанін або Діане-35 за контрацептивною схемою 3 місяці, Мулімен по 10 крапель тричіна день о 15.00-16.00 год., крім днів менструацій; якщо вагітність не наставала, то проводили 2-й етап – стимуляцію овуляціїз використанням Оваріуму композитума на 5, 10, 14-й дні менструального циклуі Клостильбегіду по 50 мг з 5-го по 9-й дні менструального циклу). Крім того, пацієнтки підгрупи Б основної групи додатково отримувалиІнстенон по 1 таб. тричіна добу 3 місяці поспіль, а якщо вагітність не наставала, то продовжували його прийом у тій же дозі ще 3 місяці.
Усі пацієнтки підлягали детальному загальноприйнятому клініко-лабораторному обстеженню в гінекології відповідно до наказу МОЗ України №620 від 10.05.2007. При об’єктивному обстеженні особлива увага приділялася наявності ознак ендокринно-обмінних розладів (ступінь і тип ожиріння, стрії, нігроїдний акантоз, акне, гірсутизм). Вираженість гірсутизму (гірсутне число) визначали за чотирьохбальною гормональною шкалою Феррімана-Галвея (D. Ferriman, Gallwey, 1961) щодо локалізації волосся у 9 зонах; нігроїдний акантоз визначали як шершаві гіперпігментовані ділянки шкіри у місцях складок. Для оцінки психоемоційного стану пацієнток із СПКЯ застосовували стандартні методики, рекомендовані ВООЗ для таких досліджень, з оцінкою рівня стресуза шкалою Рідера і адаптований варіант кольорового тесту Люшера; поряд із цим також використовували шкалу для дослідження зниженого настрою і субдепресії за В. Зунгом і адаптовану Т.Н. Балашовою (1996).
Для вивчення гормонального профілю сироватки периферичної кровівизначали рівень гонадотропних гормонів (лютеїнізуючого - ЛГ, фолікулостимулюючого - ФСГ, пролактину - ПрЛ), стероїдних гормонів (тестостерону - Т, естрадіолу - Е2, дегідроепіандростендіолу сульфату – ДГЕА-с, прогестерону – ПГ, кортизолу - К) задопомогою стандартних комерційних наборів BRGdiagnostics (Німеччина) для імуноферментного дослідження з використанням аппарату фотометр Statfax 303+ (діапазон хвиль 340-700 нм); рівень АКТГ вивчали задопомогою тест-системиAKTHElisa (№1605) США з використанням апарату фотометр MSR-1000 (№1006, фірма Syntron, діапазон хвиль 405-650 нм); нейропептиду (в‑ендорфіну) – за допомогою тест-системиPeninsula, S-1134 (EIAH-8616), Великобританія. Дослідження проведені в лабораторіїендокринологіїінституту ПАГ АМН України. За норму лабораторних показників були взяті дані, отримані при обстежені 30 здорових пацієнток контрольної групи.
Обстеження на наявність урогенітальних інфекцій (хламідійної, герпес-вірусної, цитомегаловірусної, уреаплазмозу, мікоплазмозу, трихомоніазу, токсоплазмозу) проводили з використанням імуноферментного аналізуі полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за допомогою тест-систем ЗАОТ “Вектор-Бест” (Росія), “Еквіпар” (Італія) з використанням апарату фотометр “Statfax 303+” (США) (діапазон хвиль 340-700 нм).
УЗД органів малого тазу проводили всім пацієнткам на апараті TECHNOS (ESAOTE) (Японія) трансвагінальним і трансабдомінальним конвексним датчиком 5 і 7 МГц відповідно. Дослідження проводилися на 5-7 дні менструального циклу і в динаміці циклу. Відповідно до резолюції з критеріїв діагностики СПКЯ (Роттердам, Нідерланди, 2003), УЗ-ознаками полікістозних яєчників за умови використання трансвагінального датчика були: наявність в кожному яєчнику понад 12 фолікулів розмірами 2-9 мм і/або збільшення розміру яєчника понад 10 см3. Також проводили кольорову допплерографію динаміки яєчникового кровотоку, оцінювали максимальну швидкість кровотоку (МШК), пульсаційний індекс (ПІ) та індекс резистентності (ІР).
Для дослідження динаміки кровотоку судин головного мозку використовували транскраніальне триплексне сканування з використанням кольорового, енергетичного допплерівського картування і допплерометрії 2 МГц датчиком з фазованою решіткою транстемпоральним доступом на апараті Еasoate (Technos-MP) (Японія). Визначали такі показники: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps – peaksystolicvelocity); максимальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved – enddiastolicvelocity), а також індекс периферичного опіру (Pourcelot, RI – resistiveindex) як співвідношення різності пікової систолічної та максимальної кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку до його пікової систолічної швидкості. Для оцінки обґрунтованості й вірогідності результатів проводили статистичну обробку даних з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel, Statistika і SPSS.
Основні результати дослідження. На першому етапі дослідження нами було проведено ретроспективний аналіз особливостей репродуктивного здоров’я жінок із СПКЯ та ефективності традиційних методів лікування цієї патології. Взагалі було проаналізовано 8124 історій хвороб за період 1998-2002 роки, з них із діагнозом СПКЯ було відібрано 170 історій хвороб, що склало 2,09 % від загальної кількості гінекологічної патології в м. Луганську. При оцінці репродуктивної функції пацієнток із СПКЯ було виявлено в 78,8±4,6 % (134 жінки) випадків порушення менструального циклу, на безпліддя страждали 120 (70,5±4,8 %) жінок.
Для оцінки ефективності терапії, що проводилась, враховували ремісію суб’єктивних і об’єктивних симптомів хвороби: настання вагітності, відновлення менструальної функції, зменшення/зникнення проявів гіперандрогенії, а також зміни стану яєчників у процесі лікування.
Ефективним ми вважали лікування, у результаті якого нормалізувалися всі оцінювані показники, відновлювалася менструальна і репродуктивна функція. При відсутності позитивного ефекту від проведеної терапії за всіма параметрами лікування було оцінене неефективним. На підставі проведеного дослідження ми встановили, що найефективнішим серед консервативних методів лікування було таке, що передбачало застосування гормональних контрацептивів разом з регуляторами нейромедіаторного обміну, а потім індукцію овуляції. Нами встановлено, що індукція овуляції на першому етапі лікування не дає бажаного ефекту без попередньої терапії, спрямованої на зниження чутливості гіпоталамо-гіпофізарної системи. Не слід також починати з хірургічного лікування, оскільки при цьому результати матимуть дуже низьку ефективність.