Обґрунтовано доцільність застосування в лікуванні таких пацієнтів І-АПФ периндоприлу в дозуванні 4-8 мг на добу, що дозволяє, виходячи з оцінкийого позитивного впливу на функціональний стан ендотелію та вегетативне забезпечення діяльності серця й фізичну працездатність, зменшити клінічні прояви захворювання та покращити якість життя.
Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, були впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно було розроблено методику обстежень; проведено клінічне та інструментальне обстеження (ехокардіографія в спокої, ультразвукове дослідження загальної сонної артерії та стану ендотеліальної функції плечової артерії) всіх хворих в динаміці спостереження та лікування й осіб групи порівняння; виконано патентно-інформаційний пошук, результати якого представлені в розділі „Огляд літератури”. Здійснені статистична обробка й науковий аналіз отриманих результатів, на основі яких підготовлені до друку всі наукові статті в фахових виданнях, підготовлена до захисту дана дисертація. Здобувач не використовував ідеї або розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертації доповідались на спільному засіданні співробітників кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (протокол №11 від 23 листопада 2007 року) та на засіданні Апробаційної ради Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол №106 від 18 грудня 2007 року).
Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; надруковано тези 3 доповідей в матеріалах конгресів та конференцій; отримано 1 деклараційний патент України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках друкованого тексту. Робота побудована за класичним типом й складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 23 малюнками. Список літературних джерел містить 236 робіт, зокрема 40 – кирилицею й 196 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Дана робота базується на обстеженні 70 хворих на ІХС різного генезу, з них 40 хворих з КСХ та 30 хворих з початковим АС КА. Хворих відібрали з 975 осіб, яким під час лікування в кардіологічних відділеннях Центральної міської клінічної лікарні м. Києва в період з 2003 по 2005 рік проводилась КГ з приводу болю в ділянці серця. Після проведення КГ за 48 годин до початку всіх обстежень хворим відмінили всі антиангінальні препарати та І-АПФ. Дозволявся прийом нітрогліцерину для лікування нападів стенокардії, в разі прийому цього препарату обстеження відкладалось на 24 години. Середня тривалість перебування пацієнта в клініці склала 12,4±1,8 доби.
Діагноз КСХ встановлювався на підставі скарг на ангінозний біль в грудній клітині; відсутності змін КА (гладенький контур та відсутність нерівностей стінки) при проведенні КГ, та їх спазму за даними проби з гіпервентиляцією; наявності депресії сегмента ST>1 мм на ЕКГ під час проведення тредміл-тесту, у відповідності до критеріїв Європейської асоціації кардіологів та ACC/АНА. У хворих виключались інші захворювання серцево-судинної системи та будь-яка тяжка супутня патологія, зокрема цукровий діабет. У пацієнтів були виключені інші причини болю в грудній клітині. Середній вік хворих з КСХ становив 52,4±1,3 років (від 40 до 66 років); з них 18 чоловіків (45%) та 22 жінки (55%).
До групи з початковим АС КА увійшли хворі зі скаргами на ангінозний біль в грудній клітині, у яких при проведенні КГ виявлялось 1-2 судинне АС ураження КА зі стенозами в межах 20-50% (гемодинамічно незначущі стенози). Хворих з нестабільною стенокардією до роботи не включали. Середній вік хворих з початковим АС КА становив 54,6±1,3 років (від 49 до 68 років); з них 16 чоловіків (53,3%) та 14 жінок (47,7%).
Хворі обох груп були порівнюваними за віком та статтю. Жоден з обстежених нами хворих обох груп не переносив гострого інфаркту міокарда та не мав клінічних ознак хронічної серцевої недостатності та/або систолічної дисфункції лівого шлуночка за результатами ЕхоКГ.
Нормативні величини були отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб з незміненими КА при проведенні КГ та негативною пробою на ІХС за результатом тредміл-тесту. Середній вік здорових осіб становив 51,7±1,4 років (від 30 до 65 років); з них 15 чоловіків (50%) та 15 жінок (50%).
За порядком надходження до клініки хворих з КСХ було рандомізовано на дві групи. До I групи увійшли 20 хворих, які отримували периндоприл (препарат “Престаріум” компанії “Servier”, Франція) в початковій дозі 4 мг (один раз на добу) зі збільшенням дози до 8 мг за умови переносимості, в першу чергу за показниками артеріального тиску. Середня добова доза периндоприлу у I групі склала 6,9±0,4 мг. До II групи увійшли 20 хворих, які не отримували периндоприл. Хворі обох груп не отримували жодного препарату, окрім нітрогліцерину для зняття нападу стенокардії. Хворі I та II груп були порівнюваними за віком, статтю, розповсюдженістю основних факторів ризику ССЗ та показниками гемодинаміки. Період спостереження склав від 6 до 12 місяців (в середньому 8,0±1,7 місяця).
У відповідності до мети дослідження методи, окрім загальноклінічного обстеження, включали в себе ЕКГ у 12 відведеннях, тредміл-тест, СЕТ з дипіридамолом, ХМ ЕКГ, оцінку товщини КІМ загальної сонної артерії, УЗД плечової артерії з метою визначення ЕЗВД та ЕНЗВД, МСКТ КА з метою визначення вмісту кальцію в них та лабораторні методи (визначення рівня загального холестерину та тригліцеридів, ПГТТ), КГ.
Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії у хворих з КСХ проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства (1976 р.).
Для оцінки ступеня надлишкової маси тіла визначали індекс маси тіла (ІМТ), який розраховували як відношення маси тіла (в кілограмах) до квадрату зросту (в метрах).ІМТ, що перевищував 24,9 кг/м2,розцінювалияк ознаку наявності надлишкової ваги; ІМТ, який перебільшував 30,0 кг/м2,як ожиріння.
З метою виявлення порушення толерантності до глюкози проводили 2-х годинний ПГГТ з визначенням рівня глюкози крові натще (через 60 та через 120 хвилин після перорального навантаження глюкозою в дозі 1 г/кг, не більше 70 г). Нормальна толерантність до глюкози визначалась, якщо рівень глюкози натще становив <6,1 ммоль/л, через 120 хвилин після навантаження <7,8 ммоль/л. Порушення толерантності до глюкози визначалось в тому випадку, коли рівень глюкози натщесерце був <7,0 ммоль/л, глюкоза крові через 120 хвилин ≥7,8 ммоль/л, але не більше 11,1 ммоль/л.
Товщину КІМ вимірювали за допомогою УЗ сканеру Aloka 5000 ProSound (Японія) лінійним датчиком з частотою сканування 7,0 Мгц в трьох точках: 1,0 см, 1,5 см, 2,0 см від біфуркації загальної сонної артерії праворуч та ліворуч; після цього розраховували середній показник. Потовщення КІМ≥0,8 мм розцінювалось як маркер АС процесу.
Вміст кальцію в КА визначався за допомогою МСКТ на томографі “SomatomVolumZoom” (компанія “Siemens”, Германія) з використанням програми “Calciumscoring”. Кількісну оцінку кальцію проводили за способом Агатсона: на кожному зрізі кальцифікати визначали як ділянку площею >1,03 мм2 з рентгенівською щільністю >130 од. Х. Інтерпретацію кальцієвого індексу (КІ) проводили у відповідності до шкали клініки Мейо.
Тредміл-тест проводився вранці, натще, у відповідності до симптомобмеженого протоколу Bruce за допомогою комплексу для проведення навантажувальних тестів на базі електрокардіографу Bioset 8000 plus (Германія) та бігової доріжки Woodway-15 (Германія). Критерієм позитивної проби були ішемічні зміни на ЕКГ у вигляді горизонтальної депресії сегменту ST більше 1 мм на відстані 60-80 мс від точки J. Визначався рівень навантаження, який вимірювали в метаболічних одиницях поглинання кисню (1 МЕТ=3,6 мл/кг/хв), та тривалість навантаження (в хвилинах). Розрахунок подвійного добутку (ПД) здійснювався шляхом множення систолічного АТ за Коротковим М.С. на частоту серцевих скорочень (ЧСС) у спокої та на останньому виконаному ступені навантаження.
Дослідження ВСР проводилось у відповідності до рекомендацій EuropeanSocietyofCardiology та NorthAmericanofPacingandElectrophysiology (1996). Обстеження проводили за допомогою апаратно-програмного комплексу SchillerCS-100 (Швейцарія) з використанням вбудованого програмного забезпечення. Вимірювання показників проводилось за 128 інтервалами NNу спокої та при навантаженні об’ємом за рахунок пасивного підйому нижніх кінцівок під кутом 45о (антиортостатична проба за Воронковим Л.Г. (2000 р.)). Визначали показники лінійного розподілу: середню тривалість інтервалу N-N (N-Nсер); стандартне відхилення інтервалів NN (SDNN); квадратний корінь середнього значення квадратів різниці тривалості послідовних інтервалів NN (RMSSD); відношення кількості інтервалів NN, які відрізнялись від сусідніх більш ніж на 50 мс, до загальної кількості інтервалів NN (pNN50). Серед показників спектрального аналізу серцевого ритму визначали питому вагу хвиль високої частоти HF (0,15-0,35 Гц) та низької частоти LF (0,05-0,15 Гц) в умовних одиницях (у.о.) й у відсотках до загальної потужності спектру з урахуванням хвиль наднизької частоти. Хвилі наднизької частоти VLF для окремого аналізу не обирались. Розраховували співвідношення хвиль низької та високої частоти – LF/HF в у.о. Під час проведення антиортостатичної проби визначались зміни вищевказаних показників ∆SDNN, ∆RMSSD, ∆pNN50, ∆HF, ∆LF/HF (у %).