За результатом СЕТ з дипіридамолом хворих з КСХ розділили на 2 патогенетичних варіанти КСХ:
І варіант КСХ характеризується наявністю нападів стенокардії переважно у спокої, відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину або посиленням стенокардії на тлі прийому. Для цього варіанту характерними є порушення толерантності до глюкози, зниження ЕЗВД плечової артерії при збереженій ЕНЗВД (за результатами ультразвукового дослідження плечової артерії), ознаки активації симпатичної ланки ВНС та наявність ішемічних змін на ЕКГ під час проведення СЕТ з дипіридамолом (табл. 3).
Таблиця 3
Клініко-патогенетичні варіанти КСХ в залежності від результату СЕТ з дипіридамолом
| Показник | І варіант КСХ | ІІ варіант КСХ |
| Стенокардія напруги | наявна | наявна |
| Стенокардія у спокої | наявна | відсутня |
| Позитивний ефект від прийому НТГ | відсутній | наявний |
| Посилення стенокардії на тлі прийому НТГ | наявне | відсутнє |
| Порушення толерантності до глюкози | наявно | відсутнє |
| Активність симпатичної ланки ВНС | значно підвищена | підвищена |
| Толерантність до фізичного навантаження | значно знижена | знижена |
| Показник | І варіант КСХ | ІІ варіант КСХ |
| ЕЗВД | знижена | знижена |
| ЕНЗВД | збережена чи підвищена | знижена |
| СЕТ з дипіридамолом | позитивний | негативний |
Для ІІ варіанту КСХ характерними є напади стенокардії, пов’язані з фізичним навантаженням та емоціями, при меншій частоті нападів у спокої, окрім того спостерігається позитивний ефект від прийому нітрогліцерину. За результатом ультразвукового дослідження плечової артерії у хворих ІІ варіанту відмічається поєднане зниження ЕЗВД та ЕНЗВД плечової артерії, менша вираженість активації симпатичної ланки ВНС за результатом ВСР. У хворих цієї групи проба на ІХС за результатом СЕТ з дипіридамолом виявилась негативною (табл. 3).
На основі проведених досліджень був розроблений диференційно-діагностичний алгоритм КСХ, який дозволив встановити діагноз КСХ до проведення коронарографії 21 (52,5%) пацієнту (рис. 1).
На тлі лікування периндоприлом у I групі КСХ спостерігалась значна позитивна динаміка клінічних проявів захворювання у вигляді зменшення частоти нападів стенокардії. У 10 (50%) хворих I групи покращився функціональний клас стенокардії. ЕЗВД збільшилась з 5,1±0,72% до 10,2±0,7% (p<0,05), що суттєво не відрізняється від норми (10,9±0,29%; p>0,05). За даними тредміл-тесту відбулось збільшення порогової потужності навантаження з 8,1±0,4 МЕТ до 9,9±0,4 МЕТ (p<0,05), тривалості з 6,8±0,6 хвилин до 9,0±0,4 хвилин (p<0,05). Аналіз даних ВСР не виявив достовірних змін середніх величин SDNN, RMSSD, pNN50 в спокої, хоча під час проведення антиортостатичної проби спостерігався достовірний приріст вищевказаних показників наприкінці періоду спостереження. Так, показник ∆SDNN збільшився на 35,7% (p<0,05); ∆RMSSD – на 23,4% (p<0,05); ∆pNN50 – в 2,5 раза (p<0,05); ∆HF – в 2 рази (p<0,05). Крім того, відмічалось збільшення потужності спектру HF коливань у спокої на 61,2% з наступною зміною співвідношення активності симпатичної/парасимпатичної ВНС в бік підвищення останньої, та зі зменшенням індексу LF/HF з 2,83±0,34 у.о. до 1,95±0,20 у.о. (p<0,05). Результати антиортостатичної проби щодо спектральних показників ВСР також підтверджують покращення реактивності парасимпатичної ВНС, оскільки показник ∆LF/HF значно зменшився з 26,5±1,9% до -12,9±0,8% (p<0,05), хоча залишається достовірно гіршим у порівнянні зі здоровими особами.
В II групі в динаміці не було відмічено позитивних змін клінічних проявів захворювання, зміни показників тредміл-тесту, ендотеліальної функції та ВСР також були відсутними.
Отримані дані свідчать про успішність довготривалої терапії периндоприлом хворих з КСХ у відношенні нормалізації функції ендотелію, вегетативного забезпечення діяльності серця та покращення фізичної працездатності. Цей результат може виступати в якості підтвердження гіпотези важливості дисфункції ендотелію дрібних коронарних артерій серця та порушень вегетативної регуляції діяльності серця в патогенезі ішемії міокарду подібних хворих.
Висновки
У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі – оптимізація діагностики КСХ на основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних маркерів атеросклерозу, коронарного резерву, вегетативного забезпечення серцевої діяльності, стану ендотеліальної функції та вивчення змін цих показників під впливом довготривалої терапії І-АПФ периндоприлом.
1. При однаковому зниженні толерантності до фізичного навантаження, що відповідає І-II ФК, для хворих з КСХ на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, характерні більша частота стенокардії у спокої (у 65% випадків), з тривалістю більше 10 хвилин (у 60% випадків) та відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину (у 45% випадків) або парадоксальним посиленням болю (у 17,5% випадків). Для хворих з КСХ характерна більша частота порушення толерантності до глюкози (у 22,5% випадків), яка спостерігається при відсутності ожиріння, при менших частотах всіх інших факторів серцево-судинного ризику (вік, обтяжена спадковість, надлишкова маса тіла, м’яка артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія та тютюнопаління).
2. У хворих з КСХ відсутнє відкладання кальцію у коронарних артеріях та не змінена товщина комплексу інтима-медія на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, що дозволяє використовувати ці методи у якості інформативних (прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) неінвазивних диференційно-діагностичних критеріїв КСХ та початкового атеросклерозу коронарних артерій.
3. Для хворих з КСХ характерно зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії (у 90% випадків) на 56,8% у порівнянні зі здоровими особами та на 47,2%, ніж у хворих з початковим атеросклерозом КА, при цьому недостатня вазодилятація була у 67,5% випадків, спазм - у 22,5% випадків. Зниження ендотелій-залежної вазодилятації у хворих з КСХ асоціюється з більш низькою толерантністю до фізичного навантаження (на 17,7%), більшою частотою та тривалістю епізодів безбольової ішемії міокарда при (у 10 та у 37 раз).
4. У хворих з КСХ відзначається більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА, зниження парасимпатичної та активація симпатичної ланки вегетативної нервової системи за показниками лінійного та спектрального розподілення ВСР у спокої і погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час об’ємного перевантаження серця в ході антиортостатичної проби. Ступінь зменшення питомої ваги хвиль високої частоти ВСР корелює зі ступенем зниження толерантності до фізичного навантаження (r=0,79) та ЕЗВД плечової артерії (r=0,84).
5. При однаковій чутливості стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ та початковим АС КА (відповідно: 58,9% та 55,1%) його позитивний результат в першому випадку обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка (у 91,3% випадків), а у другому випадку поєднанням ішемічних змін на ЕКГ та порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка при ехокардіографії (у 75% випадків).
6. Індукція ішемії в ході стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ пов’язана зі збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацією, з відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину, більшою частотою порушення толерантності до глюкози, зниженням толерантності до фізичного навантаження, наявністю епізодів безбольової ішемії міокарда та більш вираженою симпатикотонією.
7. Для хворих з КСХ на відміну від початкового АС КА характерні значно більша частота та тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда по даним ХМ ЕКГ (відповідно у 10 та у 37 раз), що доцільно використовувати при диференційній діагностиці.
8. Довготривале (протягом 6-12 місяців) лікування хворих з КСХ периндоприлом в дозі 4-8 мг на добу призводить до зменшення частоти нападів стенокардії у 55% хворих, збільшення порогової потужності навантаження на 22,2%, його часу на 32,4% зі зникненням ознак ішемії під час проведення навантажувального тесту у 30% хворих. З урахуванням позитивного ефекту периндоприлу на клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, стан ендотеліальної функції та вегетативне забезпечення діяльності серця у хворих з КСХ доцільно рекомендувати включення цього препарату у лікування таких хворих у якості засобу патогенетичної терапії.
Практичні рекомендації
1. Для диференційної діагностики КСХ з початковим АС КА, у хворих з симптомами стенокардії та позитивним результатом навантажувального тесту перед проведенням коронарографії необхідно проводити мультиспіральну комп’ютерну томографію коронарних артерій та визначення товщини комплексу інтима-медія загальної сонної артерії, при відсутності мікроагрегатів кальцію та потовщення комплексу інтима-медія загальної сонної артерії (негативна прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) встановлюють діагноз КСХ і таким хворим можна не проводити коронарографію.
2. Для покращення діагностики при КСХ необхідно:
A. враховувати такі особливості клінічної картини: наявність стенокардії при фізичному навантаженні та у спокої, тривалість нападу стенокардії більше 10 хвилин та відсутність позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину чи посилення стенокардії на тлі його прийому (прогнозуюча цінність 83,3%, 72,2%, 69,2%, відповідно)