МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЗАХАРОВА ВАЛЕНТИНА ІГОРІВНА
УДК 616.124.2-008.6-092-07-08:615.355
КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ Х: ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ, ДІАГНОСТИКА ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ТЕРАПІЇ ІНҐІБІТОРАМИ АНҐІОТЕНЗИН-ПЕРЕТВОРЮВАЛЬНОГО ФЕРМЕНТУ ПРИ ТРИВАЛОМУ СПОСТЕРЕЖЕННІ
14.01.11 – кардіологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на базі кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології, м. Київ.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії № 2, м. Київ,
доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології та функціональної діагностики, м. Київ.
Захист відбудеться “20” березня 2008 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, просп. Перемоги, 34).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1.
Автореферат розісланий “19” лютого 2008 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Мальчевська Т.Й.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає провідне місце в структурі смертності та тимчасової втрати працездатності від серцево-судинних захворювань дорослого населення (Коваленко В.М., 2004). Ці дані спонукають до подальшого вдосконалення методів діагностики та лікування ІХС. Впровадження коронарографії (КГ) призвело до прогресу в розумінні коронарної патофізіології. У 10-30% хворих зі стенокардією та ішемічними змінами на електрокардіограмі (ЕКГ) при навантажувальних тестах, яким проводять КГ, було відсутнє атеросклеротичне ураження коронарних артерій (КА), що властиво для коронарного синдрому Х (KaskiJ.C., 2004). До цього часу ведуться дебати щодо того, чим є коронарний синдром Х – раннім проявом АС КА чи окремою формою ІХС (CoxI.D., 2000). За даними деяких дослідників у цієї категорії хворих відмічається не завжди сприятливий перебіг ІХС по відношенню до розвитку інфаркту міокарда та коронарної смерті (BugiardiniR., 2004), інші відмічають досить сприятливий прогноз у подібних хворих (LanzaG.A., 2007). В будь-якому випадку беззаперечними є погіршення якості життя, низька ефективність традиційної антиангінальної терапії та висока частота госпіталізації (KaskiJ.C., 2002). Останнім часом значна увага в розумінні механізмів ішемії міокарду у хворих з ІХС приділяється ендотеліальній дисфункції (ЕД), яка може передувати розвитку атеросклерозу й сприяти його прогресу (Лутай М.І., 2001). Але кількість досліджень, які визначають дисфункцію ендотелію, у хворих з коронарним синдромом Х дуже обмежена.
У хворих на ІХС атеросклеротичного ґенезу було встановлене суттєве патогенетичне та прогностичне значення збільшення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що споріднено зі збільшеним ризиком розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті (Коваленко В.М., 2006). У хворих з коронарним синдромом Х подібні дослідження не проводились. В літературі відсутні приклади порівняльного аналізу коронарного резервуза даними різних стрес-тестів, вегетативного забезпечення та функціонального стану ендотелію у хворих з КСХ та ІХС внаслідок початкового коронарного АС. У разі проведення подібного аналізу була б отримана можливість розробки інформативних неінвазивних методів діагностики коронарного синдрому Х без застосування КГ, що важливо для розпізнавання даного захворювання в клінічній практиці. Досі відсутня науково обґрунтована методика патогенетичного лікування хворих з КСХ.
Останнім часом був виявлений позитивний вплив інґібіторів анґіотензин-перетворювального ферменту (І-АПФ) на клінічніпрояви та функціональний стан ендотелію у хворих з ІХС атеросклеротичного ґенезу (EUROPA, 2003). Доцільним є вивчення їх клінічної ефективності,впливу на коронарний резерв,функціональний стан серця та судин при КСХ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках комплексної науково-дослідницької теми кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця „Біохімічні механізми регуляції функції ендотелію у хворих з різними варіантами серцевої недостатності” (№ державної реєстрації 0105U003278). Автор є співвиконавцем зазначеної роботи.
Мета дослідження. Оптимізація діагностики коронарного синдрому Х на основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних маркерів атеросклерозу, стану ендотеліальної функції, вегетативної регуляції серцевого ритму, коронарного резерву; оцінка зміни цих показників під впливом довготривалої терапії І-АПФ.
Завдання дослідження:
1. Визначити частоту факторів ризику серцево-судинних захворювань, особливості клінічного перебігу та наявність неінвазивних маркерів АС у хворих з КСХ в порівнянні з початковим АС КА.
2. Визначити особливості змін стану ендотеліальної функції (ендотелій-залежної та ендотелій незалежної вазодилятації) за даними ультразвукового дослідження плечової артерії; вегетативної регуляції серцевого ритму за даними оцінки варіабельності серцевого ритму (ВСР) у спокої та при проведенні антиортостатичної проби у хворих з КСХ; оцінити їх роль у патогенезі цього захворювання та клінічне значення.
3. Оцінити коронарний резерв у хворих з КСХ та при початковому АС КА за даними тредміл-тесту, стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом та холтерівського моніторингу ЕКГ.
4. На основі отриманих результатів розробити алгоритм діагностики КСХ та його диференційної діагностики з початковим АС КА, рекомендації з патогенетичного обґрунтування лікування подібних хворих.
5. Визначити вплив лікування І-АПФ периндоприлом впродовж 6-12 місяців на клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, стан ендотеліальної функції та вегетативної регуляції серцевого ритму з КСХ.
Об’єкт дослідження: ІХС різного ґенезу (КСХ та атеросклероз КА).
Предмет дослідження: клінічний перебіг КСХ, неінвазивні маркери АС, функція ендотелію, вегетативна регуляція серцевої діяльності, коронарний резерв в динаміці спостереження на тлі лікування І-АПФ периндоприлом та за його відсутності.
Методи дослідження: загальноклінічне обстеження; лабораторне обстеження (рівень загального холестерину, тригліцеридів, пероральний глюкозотолерантний тест (ПГГТ); мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ) КА з метою визначення вмісту кальцію в них; визначення товщини комплексу інтима-медіа (КІМ) загальної сонної артерії; тест з дозованим фізичним навантаженням (тредміл-тест); стрес-ехокардіографічний тест (СЕТ) з дипіридамолом; холтерівський моніторинг (ХМ) протягом 24 годин; оцінка ВСР в стані спокою та при антиортостатичній пробі; УЗД плечової артерії з метою визначення ендотелій-залежної та ендотелій незалежної вазодилятації (ЕЗВД та ЕНЗВД); КГ; статистичні та математичні методи обробки даних.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вперше на достатньо великому клінічному матеріалі вивчено частоту основних факторів ризику серцево-судинних захворювань, особливості клінічного перебігу, неінвазивні маркери атеросклерозу у хворих з КСХ в порівнянні з такими при початковому атеросклеротичному ураженні КА. Встановлено, що у хворих з КСХ у порівнянні з початковим АС КА відмічається менша частота всіх класичних факторів серцево-судинного ризику, крім порушення толерантності до глюкози; клінічні прояви характеризуються наявністю стенокардії в спокої в 65% випадків, тривалістю одного нападу стенокардії більше 10 хвилин у 60% випадків та відсутністю позитивного ефекту від нітрогліцерину в 62,5% випадків; при дослідженні неінвазивних маркерів АС виявлено відсутність проявів подібного у хворих з КСХ.
Вперше вивчено особливості ішемії міокарда у хворих з КСХ за результатами навантажувального тестування, стрес-ехокардіографії з дипіридамолом та холтерівського моніторингу ЕКГ. Встановлено, що для хворих з КСХ характерними є зниження толерантності до фізичного навантаження, більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА; відсутність регіональних порушень скоротливості міокарда при наявності ішемічних змін на ЕКГ при СЕТ з дипіридамолом та наявність безбольової ішемії міокарду при ХМ ЕКГ.
В результаті порівняльної комплексної оцінки стану ендотеліальної функції та вегетативної регуляції діяльності серцево-судинної системи у хворих з КСХ та початковим АС КА вперше встановлено наявність більш виражених порушень ендотелій-залежної вазодилятації та вегетативного балансу у хворих з КСХ.
Вперше показано, що довготривале (впродовж 6-12 місяців) лікування хворих з КСХ І-АПФ периндоприлом призводить до зменшення клінічних проявів захворювання, нормалізації ендотеліальної функції, вегетативного забезпечення діяльності серця та покращення фізичної працездатності.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий алгоритм діагностики КСХ, з включенням на етапі неінвазивного обстеження хворих зі стенокардією та позитивним результатом навантажувального тесту в якості скринінгового тесту МСКТ КА, негативний результат якого дозволяє діагностувати це захворювання з точністю 96,2% без проведення інвазивного обстеження – КГ (патент України № 26049).