БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Краткие сведения по анатомии и физиологии вен нижних конечностей»
МИНСК, 2008
К заболеваниям вен нижних конечностей относятся: врожденные венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. В этом разделе рассматриваются также осложнения острого тромбоза глубоких вен — посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии и исключены врожденные венозные дисплазии.
Нижние конечности имеют четыре определенных типа вен: поверхностные, глубокие — межмышечные и внутримышечные, перфорантные (коммуникантиые).
Поверхностные вены включают: 1) субкутикулярные (интрадермальные) вены; 2) притоки основных поверхностных венозных стволов; 3) большую и малую поверхностные вены, которые располагаются непосредственно на глубокой фасции.
Истоками большой и малой поверхностных вен являются вены стопы, образующие подошвенную венозную сеть и сеть тыла стопы. Поверхностные и глубокие вены стопы соединены перфорантными венами, лишенными клапанов, и дренируются как в поверхностные, так и глубокие вены голени.
Большая подкожная вена (БПВ) (venasaphenamagna), от арабского Cafin (то, что очевидно) начинается из медиальной краевой вены стопы впереди внутренней лодыжки (первый анатомический ориентир). В области голени она располагается позади внутреннего края большеберцовой кости в сопровождении ветви подкожного нерва, что таит в себе опасность сенсорных нарушений, связанных с его возможной травмой при удалении этой вены. На уровне коленного сустава БПВ находится позади внутреннего мыщелка бедра (второй анатомический ориентир), проходит вертикальном направлении по внутренней поверхности бедра бедренном треугольнике образует дугу, проникает через отверстие в глубокой фасции и впадает в бедренную вену в постоянном месте — примерно на 4 см ниже пупартовой связки (третий анатомический ориентир).
Место впадения БПВ в бедренную называется сафено-бедренным соустьем, в области которого могут быть лимфатические узлы и ветвь бедренной артерии (глубокая наружная срамная артерия). Повреждение этих структур может привести к развитию лимфореи или эректилыюй импотенции. Иногда наблюдается удвоение БПВ, особенно в нижней части бедра, и тогда могут быть две большие подкожные вены, впадающие раздельно или общим стволом в бедренную вену.
На протяжении последних 5 см БПВ получает многочисленные притоки из подкожных вен, среди которых наиболее постоянными являются: наружная срамная, поверхностная надчревная и окружающая подвздошную кость вены, а также несколько добавочных вен (заднемедиальная и переднелатеральная вены). Добавочная латеральная подкожная вена является хорошо выраженным притоком БПВ и в ней может наступить варикозное расширение как изолированно, так и в сочетании с варикозом БПВ. Наружная срамная вена может впадать в БПВ или непосредственно в бедренную вену и в ее бассейне может развиться варикозное расширение в области наружных половых органов у женщин. На уровне голени БПВ имеет два довольно крупных венозных притока, расположенных на передневнутренней и передненаружной поверхностях.
Малая подкожная вена (v. saphenaparva) начинается позади наружной лодыжки, идет кверху, сбоку от ахиллова сухожилия. На задней поверхности нижней и средней трети голени она располагается по средней линии на глубокой фасции. В верхней трети голени она проникает через эту фасцию и впадает в подколенную вену, образуя сафено-подколенное соустье выше щели коленного сустава. Возможны варианты соединения — с большой подкожной веной, глубокими венами голени или бедренной веной. Между большой и малой подкожными венами на голени имеется довольно много анастомозов.
Глубокая венозная система нижних конечностей представлена межмышечными и внутримышечными венами. Межмышечные вены являются сосудами магистрального типа, на голени и бедре они сопровождают одноименные артерии. На голени эти вены представлены парными стволами соответственно трем артериям — переднеберцовой, заднеберцовой и малоберцовой. Передняя и задняя берцовые вены образуют подколенную вен которая переходит в ствол бедренной вены. В бедренной вене выделяют два сегмента: поверхностная бедренная вена (от подколенной вены до места впадения глубокой вены бедра) и обща бедренная вена (выше этого уровня до места перехода в наружную подвздошную вену). Наружная и внутренняя подвздошная вена образуют общую подвздошную вену, которая вливается в нижнюю полую вену.
Внутримышечные вены осуществляют отток крови от мышц в глубокие межмышечные вены. Особого внимания заслуживают внутримышечные вены голени, которые располагаются в икроножной, камбаловидной и длинной малоберцовой мышцах. Эти вены образуют венозные синусы, имеющие первостепенное значение в работе мышечно-венозной помпы.
Венозные синусы представляют собой несколько крупных тонкостенных стволов (веретенообразной формы, диаметром от 2 до 4,8 мм и длиной от 2 до 7 см). Они имеют многочисленные клапаны. В каждый синус впадает множество мелких внутримышечных вен. Кроме того, венозные синусы имеют связи с поверхностными венами через непрямые перфорантные вены. От синусов формируются выносящие вены, которые могут впадать в большую и малую большеберцовые вены и подколенную вену. Икроножные (суральные) вены являются парными. Наружная и внутренняя выходят из икроножных мышц в подколенную вену через отдельные (два) или общее устье. В последнее время активно обсуждается вопрос о значении недостаточности клапанного аппарата суральных вен в генезе флебогемодинамических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Помимо роли в работе мышечно-венозной помпы, венозные синусы имеют большое значение в депонировании крови при различных нарушениях гемодинамики и в процессах тромбообразования.
Перфорантные (коммуникантные) вены обеспечивают функциональное единство поверхностной и глубокой венозной систем. Перфорантные вены бывают прямые, соединяющие непосредственно подкожные вены с глубокими и непрямые, которые осуществляют такую связь, в основном, через притоки большой и малой подкожных вен или посредством мелких мышечных вен (их принято называть коммуникантными). Название «перфорантные вены» связано с тем, что они пенетрируют глубокую фасцию, чтобы соединить поверхностные вены с глубокими. Как прямые, так и непрямые перфорантные вены чаще всего сообщаются нес основным стволом подкожной вены, а с каким-либо ее притоком и имеют косой ход.
Перфорантные вены являются тонкостенными сосудами, их диаметр обычно — 1-2 мм, длина может достигать 15 см. Общее количество перфорантных вен колеблется от 53 до 112. Они расположены преимущественно в дистальной части голени и включают три группы:
1)переднемедиальная — соединяет непосредственно БПВ с задними берцовыми венами;
2)переднелатеральная — соединяет БПВ с переднеберцовыми венами;
3)задненаружная, соединяющая притоки малой подкожной вены с малоберцовыми венами.
Важное клиническое значение имеют три перфорантные вены:
1)нижняя перфорантная вена, обычно находящаяся сзади и книзу по отношению к внутренней лодыжке непосредственно над заднеберцовой веной;
2)средняя перфорантная вена, располагающаяся на 7-10 см выше внутренней лодыжки позади большеберцовой кости также над заднеберцовой веной;
3)верхняя перфорантная вена, локализующаяся в верхней трети голени позади большеберцовой кости.
Другие перфорантные вены обычно располагаются на уровне коленного сустава или несколько ниже. На бедре крупная перфорантная вена обнаруживается на уровне гунтерова канала.
Клапан вены нижней конечности представляет собой двухстворчатую складку ее внутренней оболочки, которая состоит из соединительной ткани, покрытой эндотелием. Две створки клапана, Редких случаях — одна или три, прикрепляются к венозной стенке в месте ее утолщения — так называемого фиброзно-мышечного клапанного кольца, способного сокращаться как сфинкткр. Свободные края створок также усилены утолщенной пробкой ткани и частично сращены по периферии. Створки клапанов большой и малой подкожных вен, в непосредственной близости от места впадения притоков или перфорантных вен также усилены фиброзно-мышечной тканью, что делает их боле плотными. Створки других клапанов выглядят тонкими прозрачными лепестками. Стенка вены и прилежащие к ней створки образуют пространство, которое принято называть клапанным венозным синусом (пазухой), на уровне которого отмечается ограниченное расширение просвета вены. При центростремительном токе крови эти синусы исчезают из-за прижатия створок к стенке вены. Створки полноценных клапанов прочны и выдерживают давление до трех атмосфер.
Поверхностные, глубокие и перфорантные вены нижних конечностей имеют клапаны. Лишь перфорантные вены стопы, за редким исключением, не имеют клапанов, в связи с чем при функциональной нагрузке в этих венах возможна двухсторонняя направленность кровотока из поверхностных вен в глубокие и наоборот. В большой и малой подкожной венах клапаны встречаются всегда, при этом два из них являются постоянными — прочные остиальные клапаны в области сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий. В нижней полой вене и общих подвздошных венах клапанов нет.
Наименьший диаметр вен, которые имеют клапаны, равен 0,5 мм. Клапаны распределены неравномерно, их больше в дистальных сегментах вен. В разных венах число клапанов колеблется от одного до двадцати.
Клапаны расположены таким образом, что обеспечивают центростремительный ток крови по направлению к сердцу от дистальной части вен к проксимальной и от поверхностных вен к глубоким и препятствуют ретроградному кровотоку. Роль клапанов не ограничивается только предотвращением рефлюкса крови, — при их закрытии защищаются венулы и капилляры от резкого повышения давления во время работы мышечно-венозной помпы нижней конечности.